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大家好，这里是“呼吸智汇”第三期，这一期为大家带来的是一篇2016年发表在《美国呼吸道与危重症监护医学杂志》（American journal of respiratory and critical care medicine）的一篇临床研究，IF=10.191。

特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，病变局限在肺脏，好发于中老年人群，其肺组织学和/或胸部高分辨率CT（HRCT）特征性表现为普通型间质性肺炎（UIP），病因不清。

按病程有急性、亚急性和慢性之分，本病多为散发，据统计，每年整体人群中的患病率约（2～29）/10万，且呈逐渐增长趋势，估计以每年11%的比例增长。

在美国特发性肺纤维化患者大约有100000人，欧盟地区大约有110000人，而且每年欧盟地区新增IPF患者35000人。日本每年整体人群中的IPF患病率约（2.23～10）/10万，实际值远高于这个数目。

我国作为一个老龄化严重的国家，目前IPF患病人数也是逐年增加，保守估计至少在50万左右。作为一种慢性间质性肺病，IPF起病隐匿、病情逐渐加重，也可表现为急性加重。IPF诊断后的平均生存期仅2.8年，死亡率高于大多数肿瘤，IPF被称为一种“类肿瘤疾病”。

目前的IPF诊断主要通过多学科证据，包括影像学证据，肺功能检查，支气管肺泡灌洗液以及肺活检，而肺活检在其中起重要作用。

在活检技术的选择中，外科肺活检（SLB）创伤大，患者接受度也不高；而反观经支气管镜冷冻肺活检（BLC），该技术能保存完好的肺标本，有利于病理学家诊断，而且该技术相对安全，创伤小。

基于这个考虑，研究者设计了这个实验，试图回答两个问题：1.BLC在多学科诊断过程中是否起作用？2.BLC与SLB相比，在多学科诊断中作用如何？

基于此设计，研究者选择了117例患有纤维化间质性肺病的患者，在高分辨率计算机断层扫描（HRCT）上没有观察到典型的间质性肺炎影响指标。

所有病例均行肺活检：58例为BLC，59例为手术肺活检（SLB）。

两名临床医生、两名放射科医生和两名病理学家依次对临床放射学检查结果和活检结果进行了回顾，并在过程中的每一步记录其诊断结果和对这一诊断的主观确定度。

表一   研究方法

在研究的每一步向每个参与医生呈现的信息的示意图。

步骤1：要求临床医生和放射科医生独立审查临床和高分辨率计算机断层扫描信息，并记录其个人印象。

步骤2：要求临床医生和放射科医生讨论他们的诊断印象并达成共识。

步骤3：病理学家进入研究，要求临床医生和放射科医生审查肺泡灌洗液（BAL）数据并记录其个人诊断印象。

步骤4：要求病理学家、临床医生和放射科医生讨论他们的诊断印象并达成共识。

步骤5：病理学家、临床医生和放射科医生回顾了支气管镜肺冷冻活检或外科肺活检得出的独立病理诊断。每个参与医生都可以要求回顾病理切片。每个参与医生都记录了个体的诊断印象。

步骤6：要求病理学家、临床医生和放射科医生讨论他们的诊断印象并达成共识。

步骤7：病理学家、临床医生和放射科医生审查了随访数据，并记录了他们的个人诊断印象。

步骤8：要求病理学家、临床医生和放射科医生讨论他们的诊断印象并达成共识。

BAL=支气管肺泡灌洗；C=临床医生；P=病理学家；R=放射科医生。

参与者可以在回顾过程的每一步改变他们的诊断印象和/或信心水平。在个别步骤（即1、3、5、7）中，每个观察者将其确信水平（即，ILD诊断的可能性）表示为低、中或高。

而在每一步讨论后（第2、4、6、8）步，6个参与诊断的专家试图达到一个共同的诊断，并附上确信水平，如果出现争议，则记录为未达到共识状态。

采用KARL STORZ的硬镜和ERBE 2.4mm冷冻探针。

表二   IPF诊断确信度

如同表示对于IPF的诊断信心，IPF-H, 高确信水平的特发性肺纤维化诊断；

IPF-I=中置信水平的特发性肺纤维化诊断；

IPF-L=低置信水平的特发性肺纤维化诊断。

随着组织学信息的增加，诊断置信度发生了重大变化，这同样适用于BLC和SLB。在临床放射学数据中添加BLC信息可提高大多数疑似IPF病例的置信水平（14/18；78%）；

其余4例患者的置信水平保持不变。极有信心的IPF诊断频率显著增加（P=0.0003）。与BLC一样，在78%的病例（13例中的10例）中，加入SLB可提高观察者对疑似IPF初始临床放射诊断的置信水平。

无论采用何种活检方法，增加组织学信息后，高置信水平的IPF诊断的患病率翻了一番，BLC为29%至63%（p=0.0003），SLB为30%至65%（p=0.0016）。

表三   多学科诊断结果

两组患者的多学科检查结果相似，P=0.71。BLC和SLB多学科诊断IPF的患病率分别为50%（29/58）和39%（23/59）（p=0.23）。

最后，研究者对这两种技术进行了安全性评估检测。

表四   安全性评估

死亡率和安全性数据见表4。33%（19/58）的BLC患者出现气胸，大多数（15/19）需要胸管引流。气胸患者平均住院时间为6天（1-9天）。BLC组1例死亡，SLB组2例死亡，均诊断为IPF，均死于急性加重期。

该研究结果表明，BLC对于多学科诊断IPF中十分有效，不弱于SLB，与SLB相比，ILD中BLC似乎是更安全的，预期发生气胸33%，死亡率较低。诊断ILD很困难，有时不精确。

最值得注意的是，观察者对BLC的信心水平显著提高：在添加BLC后，被诊断为高度置信的IPF病例的比例从16%提高到63%。

然而该研究方法也有一定的局限性，对于IPF的诊断缺乏客观评估其准确性，而采用了医生组之间的诊断一致性作为IPF诊断准确的替代品。文章对于指导临床和科研仍然有重要价值，值得参考学习。

• 器械自动识别并设置效果

• 共2档效果可供调节

• 计时器功能，显示激活时长或设置倒计时

• 探针可重复使用，可显示冷冻探针使用次数

• 可存储10个程序 （包括效果与计时设置）

• 脚踏开关启动

• 气压监测，可配置双气瓶作业

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