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无论何种形式的外科手术，开腹途径还是微创方式（腹腔镜、机器人等），分离、切开、缝合、结扎，这些基本操作都是必不可少的操作，也是手术顺利进行的基本保障。与传统开放手术相比，分离、切开由于腹腔镜镜头的放大作用，能量器械的应用，腹腔镜手术其实具有一定的优势；但针对缝合与结扎，腹腔镜手术由于屏幕为二维视野，触觉反馈较差，操作空间相对狭小，器械原因致角度受限等原因，对术者的技术提出了较高的要求，往往需要接受规范专门的训练，度过逐步适应的过程，才能达到腹腔镜下熟练缝合的效果。

其实说到腹腔镜缝合、结扎的培训，笔者认为科学的培训方法确实很重要，笔者就参加过强生北京培训中心举办并得到英国皇家外科学院承认的腹腔镜基础培训班，确实受益匪浅。

当然，现在很多三甲医院为了保证住院医师的规范化培训效果，都配备了腹腔镜培训的相应硬件设备，基本可以保证住院医师的腹腔镜下缝合、结扎的训练需求。笔者所在的北京友谊医院外科教研室已经将腹腔镜的培训班设立为外科系统住院医师第一阶段培训的必修课，强化住院医师的腹腔镜培训。

那硬件已经越来越不是问题的今天，腹腔镜下缝合、打结能力提高的关键点也许可以概括为态度重视、反复练习、关注细节三个方面内容。

反复练习

关注细节

进出Trocar孔时，针持一般夹持在针尾部5mm~10mm处的缝线，而不是直接夹持针。直接夹持缝合针可能导致缝合针在Trocar内移动时不容易变换角度从而增加阻力，遗落于Trocar内，甚至发生缝合针的崩飞，手术过程中缝合针发生丢失，有相当比例即发生在进出Trocar时。

腹腔镜下缝合，理想情况下，腹腔镜镜头的Trocar孔应位于两个操作的Trocar之间，器械与镜头的夹角应在60°~90°，而且镜头一般位于相对偏后的位置。及时不能达到理想状况，至少不要把镜头置于两个操作器械的对面，镜像画面状态的缝合操作均与自然状态相反，很难正确正确操作。

注意Trocar孔间的距离不能太近，导致器械之间或器械与镜头间互相影响，难以操作。

手术台的高度和位置应该调整到术者最舒适的程度。

缝线的长度适宜，根据缝合部位、缝合方式等不同而选择合适的缝线长度，总体而言，不宜过长，一般10cm~15cm。

从缝合针进入腹腔开始，到针彻底离开腹腔之间的任何时刻，缝合针都应该在腹腔镜的监视下。缝合过程比较容易引人注意，但缝合之后缝合针在腹腔内的放置同样不能离开视野，以及上文提到的缝合针进出Trocar都需要引起注意。

强调单手调针、单手缝合、单手打结的能力，真实手术过程中，经常会遇到由于辅助手的器械需要显露、止血等情况导致只能利用单手操作处理问题的能力。

针持与缝合针之间为90°，这是基本要求，但却不是硬性要求，应该根据缝合部位、角度等不同，具有一定的个体化。调针，可以说是缝合的关键，这里推荐大家阅读湖南省人民医院微创外科成伟教授的一篇文章，讲解较为详细，笔者受用良多。点击查看《腹腔镜调针心得》

腹腔镜下打结时，两把操作器械的弧面应该相对。

腹腔内打结，合理利用滑结，尤其是在没有助手帮助的时候。

缝合结束，有时候利用Hem-o-lock来夹闭固定缝线，从而避免打结操作，尤其是缝合张力较大，担心打结操作影响缝合效果。但应指出Hem-o-lock固定缝线时注意缝线的直径，入径缝线过细，有时Hem-o-lock难以固定，因此如果条件允许，固定时最好连带将周围结缔组织与Hem-o-lock、缝线一起固定，效果更佳。