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腹腔镜技术的发展，缘于止血方法的改进。电外科虽然已证明能有效地用于腹腔镜手术时非重要部位的止血，但对于脏器周围的止血却十分危险。要想腹腔镜手术圆满成功，就必须要熟练掌握腹腔镜下的缝合、结扎等技术。

腹腔镜下缝合止血是最理、最彻底的止血方法，并使腹腔镜手术在方法、过程上更接近剖腹手术。所使用的持针器种类很多，以满足不同角度缝合的需要。妇科腹腔镜缝合所使用的持针器，其头部呈弯月形，便于钳夹缝针。缝合技术可以用于很多的部位，最常使用缝合的部位是子宫壁间肌瘤剔除术后的肌层缝合。所选用的是可吸收的I号II号带针缝线。缝合时四步手法，将缝针摆成正常缝合位置，第一步：左手持钳钳住缝针（图1-4-47、48）；

第二步：右手持钳钳夹缝线（图1-4-49、50）；

第三步：将缝线向前推，使持针器、缝线、缝针摆成同一直线（图1-4-51、52）；

第四步：持针钳钳住缝针尾部，将缝针摆成缝合位置（图1-4-53、54），

如此，便将缝针摆成缝合的状态。缝合时通过右手腕旋转90°，将缝针的针尖也呈90°进针（图1-4-55、56），

当缝针进入约1~2cm后，右手反方向旋转90°，左手帮助钳压组织，使缝针从肌层的对侧穿出（图1-4-57、58）。

腹腔镜下的缝合不同于开腹手术那么轻巧，其操作难度极大，操作过程中，每缝一针都是一种艰难的动作。一个初学镜下缝合的医师，缝合一针大约需耗时15~20分钟，姑必须勤学苦练，才能熟练掌握和运用自如。

是腹腔镜手术中另一种难度较大的操作。目前打结的方法很多，最常用的两种是腔外打结法和腔内打结法。

在体外先将结打好，然后用推进杆把结推入腹内需要结扎的组织，收紧线圈。有两种常用的体外打结法：路德（Roeder）结和传统结体外打结法。

1.路德打结法（图1-4-59）

是19世纪末由Roeder介绍用于切除儿童扁桃体的一项补充技术，有市售的内套圈，也可自行制作路德打结器（图1-4-60）。

在腹腔镜手术操作过程中，根据打结推杆的原理，国内研制出一种推结器（图1-4-61）。

圈套结扎止血的方法是先将套扎线圈置于5mm的转换套管内（图1-4-62），

经套管鞘置入腹腔（图1-4-63~65），

把线圈套入被结扎的组织根部，通过推杆把路德结推进并扎紧组织根部。自行制作套扎线圈的方法是用I号微乔线穿过推结器小孔，按路德打结法制成线圈，放于5mm转换器内，通过转换器将线圈送进腹腔，然后再套扎组织。此种方法最常用于腹腔镜鞘膜内子宫切除和次子宫切除术时子宫下段的套扎止血（图1-4-66~69）。

Roeder结虽然操作容易，但结的强度弱，极易出血，特别是在套扎子宫下段后，由于要粉碎子宫体，套扎线圈容易松动，引起出血，为了加强Roeder结的强度，在拉紧Roeder结后，腔内再用传统打结法或用方便结加固，避免Roeder结松脱。

2.传统结腔内打结法：此种打结方法是用抓钳夹住缝线的一端，从转换器送入腹腔内，绕过结扎点或缝合组织后，再从同一转换器将缝线拉出体外，打一个外科结后，用“V”型或“C”型推结器将线结通过转换器推至结扎点或缝合处，使外科结的两端成一直线，拉紧线结（图1-4-70、71）。

腔内打结法

腔内打结虽能迅速完成，但缝针必须引缝线全长穿过欲缝合的两侧创缘针孔，对于简单的创面缝合尚可进行，而对于需作荷包或“8”字缝合，因其“缝径”过于复杂，故不宜应用此法。于是常常使用显微外科的打结技术。腹腔镜内缝合打结对初学者而言难度极大，第一次风缝合打结，可能要好费20~30分钟，但当你一旦掌握了镜下缝合打结技术，则腹腔镜手术可以任你施展，常用的腔内打结法有三种：

1.腔内传统打结法：与传统的剖腹手术一样，医生如果没有掌握缝合打结的基本技巧是不可能进行腹腔内操作的。尽管某些不在不需要缝合，但子宫壁间肌瘤剔除术后的创面如不缝合是很难愈合的。因此必须掌握缝合打结技术，腹腔镜腔内传统打结方法可分四步完成，第一步：左手钳夹缝线，右手持针钳逆行绕缝线两圈（图1-4-72、73）；

第二步：右手持针钳钳住缝线尾部（图1-4-74、75）；

第三步：将缝线向两边牵拉（图1-4-76、77）；

第四步：助手固定线结尾部，拉紧缝线（图1-4-78、79）。

其操作原理与开腹手术时用止血钳打结的方法相同。

2.方便结：是腹腔镜手术时较常用的一种打结方法。在腹腔内，术者用左手握抓钳将线夹住，右手握持针钳绕缝线一圈，然后抓住缝线的另一端，拉紧后便完成了第一个结（图1-4-80-85）。

助手固定线结后，用同法在打第二个或第三个结。

3.腔内简易结打结法：简易结是作者在腹腔镜手术操作过程中饭的一种打结方法，该方法实际上改良的腔内传统打结法，主要用于非彻底止血的连续缝合最后一针的打结，该打结法简单、快捷、容易操作。其打结方法如下：术者左手握钳钳夹线尾，向内上方向拉出缝线，助手固定线结，拉紧缝线，完成腔内简易结打结（图1-4-86~95）。

4.连续锁扣缝合法：将腹式手术时的风和方法应用于腹腔镜手术，该方法即可以加固止血作用，又能使伤口创面对合整齐，多用于子宫壁肌瘤剔除术后的创面缝合。缝合方式是有用带针缝线穿过浆肌层，将从缝线的下方穿出，收紧缝线，左手固定线结，再拉紧缝线，完成连锁扣缝合打结发（图1-4-96~99）。

参考文献：