2019-08-16
导读 上次我们介绍了进腹位解剖学，这次我们讨论进腹技术的操作步骤及要点。 任何腹腔镜手术开始之前，都需要先进入腹膜腔；首先是建立气腹，然后安置腹腔镜的通道，并为多种腹腔镜装置安置额外的通道。当选择进入位置时，应注意既存的手术切口，尤其是既往放置网状补片的位置。既往未接受过器械操作的位置是初次进腹优先选择的位置，而网状补片位置则应避开。如果这种条件不可能达到，在手术结束时应通过永久缝合关闭通道口(包括任何网状补片的边缘)。 腹腔镜进腹可通过开放式技术(即Hasson法)或封闭式技术(例如Veress针、可视进腹套管针)进行。每种方法都有各自的优点和缺点，并且这些都方法都不适合作为腹腔镜进腹的通用方法。在一次手术过程中，也可将不同的进腹方法用于主要和次要通道的安置。 在进入腹膜腔前，应对胃和膀胱进行减压，以最大程度降低肠或膀胱损伤的可能性。 开放式技术(Hasson技术) Hasson技术指的是一种开放式方法，这种方法的腹壁切口制作(通常为脐周)在直视下进行。开放式进腹技术的优点是，发生主要并发症的风险较低。与封闭式技术(Veress针)相比，这种技术需要在手术开始和结束时花费更长的时间，通常会增加术程的长度。虽然Hasson技术最常用于脐周区域，但这种方法也可用于腹壁的任何位置，且当担心既往接受过剖腹手术的患者发生腹壁粘连时该方法特别有用。 步骤 ●皮肤上作一个切口 ●用钳(扁桃体止血钳、Kelly钳)钝性分离皮下脂肪 ●电凝(或结扎)和分离术中遇到的任何血管 ●Kocher钳夹住筋膜或脐蒂(如果选择脐周区域进腹) ●切割筋膜直至少量腹膜前脂肪显露。在筋膜边缘穿固定缝线。 ●固定缝线有助于牵拉腹壁，并可用于将通道固定于筋膜，从而防止术中移位。 ●钝性分离腹膜前脂肪(如果存在)，并用止血钳将腹膜提入切口。 ●锐性切开腹膜，并用示指扫查腹壁下侧以分离网膜或肠，并确定手术切口区域不存在粘连。 ●将钝端套管针(即Hasson套针)穿过切口，然后用固定缝线将其固定。 ●将充气管连到通道上，给腹部充气(通常为二氧化碳)。 ●在手术结尾的时候移除固定缝线，或者可选择用这些缝线来闭合筋膜缺损。 封闭式进腹 (Veress针技术) Veress针技术指的是一种封闭式的方法，这种方法使用Veress针(以Janos Veres命名)穿刺通过腹壁的各层。Veress针口径较小(2mm)，配有装载弹簧的保护性针芯，此装置会回弹以掩蔽针的末端，这使Veress针进入体腔而不会损伤内部器官。 Veress针技术允许快速进入腹膜腔，因为直接切到筋膜层面且如果使用的套管针直径小于等于12mm，就不需要缝闭进腹口；使用这种技术也可能降低进腹口发生疝的风险。封闭式经脐进腹技术与开放式进腹技术相比有一种缺点，即使用封闭式技术经脐进腹会导致发生主要血管并发症的风险增加。脐蒂的底部与腹主动脉的距离通常小于4cm，而较瘦的个体可短至2cm。因此，一些术者提倡：如果选择Veress技术用于腹腔充气，应使用脐以外的进腹位置。 Veress针技术最常见的进针点是脐，因为此处皮肤和腹膜之间没有脂肪或肌肉分布。如果存在脐的异常(如脐疝)或担心患者因既往手术而有潜在的粘连时，禁忌使用经脐进针。当脐部不能用于封闭式进腹或不是封闭式进腹的首选时，建立气腹的其他位置包括：中线上的其他位置、肋弓內缘、左侧第9肋间隙、左侧肋弓下缘3cm处腹直肌的外侧缘(即，Palmer点)、以及髂嵴水平的腹直肌外侧缘。 步骤 ●估计Veress针进入腹膜腔所需的长度。 ●在皮肤和皮下组织上作一个5mm切口。 ●将Veress针穿过切口到达筋膜水平，在针上标记深度，然后拔出针。 ●抓住筋膜(例如，手、Kocher钳)并提起腹壁，若为肋弓下位置则无需此步。需重点注意的是，如果抓取的时候仅抓住皮肤而未包括筋膜，可能会增加进腹失败率。 ●握持Veress针，握持位置紧靠于先前标记的位置之上，通过切口以45度角插入，朝向于盆腔或远离固定脏器，并小心避免Veress针向侧面偏移。 ●感受两次突破感。第一次发生于针穿过腹部筋膜时，第二次为针穿过壁腹膜时。选用更外侧的进腹位置时，如果穿过的筋膜超过1层，可能会有额外的突破感。 ●当针进入腹膜腔时，移位的针连接套会随着保护鞘的弹回以掩蔽针末端而发出“喀哒声”。在腹膜腔内的针与腹壁内的针相比，也可更自由地移动。 当针进入腹膜腔时，术者通常会感觉保护性针鞘/针芯的回弹或听到“咔哒音”，提示对抗针头的阻力已不再存在。这种咔哒音/回弹感通常提示Veress针已进入腹膜腔；然而，如果Veress针的针头意外地进入空腔脏器，也可感觉到此声音，故而在通过针充气前通常应使用数种确定技术中的一种进行确认。目前已有数种方法可用于确认Veress针的放置；然而，尚没有试验提示其中某种方法优于另一种方法。这些方法包括： 生理盐水抽吸和注入 ●将包含4mL生理盐水的10mL注射器与Veress针的连接套连接。 ●注射器抽吸。如果无内容物吸出，可假定针尖已位于腹膜腔内。如果抽吸注射器吸出了血或肠内容物，则可能发生了意外血管或内脏损伤。在这种情况，将针维持于原位并在另一位置进腹，以评估原来位置可能的损伤。最初进入的针应仅在直视下才能移除。 ●如果没有吸出血或胆汁，就将生理盐水注入推测的腹膜腔。如果生理盐水可以自由注入而感受不到压力，可以假定Veress针已位于腹膜腔内。如果注射的时候感觉到有较大阻力，这种情况一般提示针仍位于腹壁的某一层中。 ●移除注射器，然后向开放的Veress针的连接套内滴入生理盐水。如果生理盐水毫无阻力地自由流动，则假定针已位于腹膜腔内。 悬滴法 ●向开放的Veress针的连接套内滴入1滴生理盐水。 ●提起腹壁。 ●如果这滴水因为提起腹壁产生的腹内负压而被吸入针中，则提示针已位于腹膜腔内。 腹内压测量法 ●通过将Veress针与腹腔镜充气仪连接，可测定腹膜腔内的压力。 ●如果腹内压小于等于10mmHg，则提示针已位于腹膜腔内。一项大型观察性研究发现，确定腹膜腔内的低压力是确定Veress针放置的最可靠方法。 一旦证实针位于腹膜腔内，就开始充气(通常为二氧化碳)，正确放置的Veress针可允许气体自由流入，应通过叩击腹部的右上象限来鉴别鼓音。 为了安置主要通道，需要： ●一旦气腹建立完成，就移除Veress针。 ●将第一通道沿Veress针的进针轨迹插入，或另选择其他位置插入。最常使用的是可视进入通道，这种通道可在发生血管或胃肠道损伤的情况下，允许对损伤的早期识别和立即处理。 ●避免可能会对腹主动脉或髂动脉造成损伤的套管针朝向或深度。插入的时候应握住套管针柄而不是顶端，这可能有助于防止穿刺的深度或速度不受控制。 如果可视进腹装置不可得或不被优先选择，一旦腹部已被适当充气，主要套管针的插入也可通过盲穿进行。应优先选择一次性的防护套管针，因为这种针通常比重复使用的针更尖锐，并且在插入时需要的力量更小。替代装置是径向扩大套管针，这种套管针没有切割装置。将套管针垂直于皮肤进入2-3cm，然后倾斜角度到45度至约60度之间，并朝向需要腹内处理的区域。操作过程中，应始终控制进入套管针/通道的力度和深度。过度用力来对抗皮肤或筋膜阻力可导致套管针进腹不可控，这样会增加损伤肠或其他腹部或腹膜后结构的风险。一个实用的技巧是：向下施加稳定的力量时，和缓地扭转套管针。优先选择钝性扩张狭窄的切口，或替代性地换为开放式方法(Hasson)，而不是增大施加于装置上的力量。然而另一种方法是使用一种设计用于维持Veress针轨迹的套管针系统。一种带径向扩大的可扩张套筒的Veress针已商业化，目前已可获取(如，Versa Step)。在气腹已建立之后，将Veress针从套筒中移除，而套筒此时仍会维持进针的通道。随后，1个钝性的扩张的套管针/针芯装置系统可沿着套筒通道插入，而不改变最初进针的方向。 当听到气体从腹膜腔中冲出时，提示套管针已经插到合适的深度。将套管针稍微后退，并将通道套管推入1-2cm以确保其位于腹膜腔内。将腹腔镜插入通道并进入腹内，然后确认无操作不慎造成的损伤。 当Veress针充气后使用的是套管针盲穿时，腹腔过度膨胀可能减少进腹并发症。过度膨胀会升高腹壁，使其与腹内器官分离，并能为套管针提供更好的支持。这个方法对非常瘦的或肥胖患者是有用的。在患者未处于Trendelenburg位的情况下，尚未观察到短期过度膨胀会对心肺功能造成具有临床意义的不良影响。 可视进腹技术 可视进入技术使用1种特殊的光学套管针/通道进入腹腔；这种套管针/通道的顶端是透明的，可允许术者在使用0度腹腔镜穿过腹壁时查见腹壁的每一层。这些装置通常用于Veress针腹部充气后的主要通道安置或气腹已建立之后的次要通道安置。 联合微创可视型穿刺器 一些术者提倡使用一种光学套管针/通道作为初次建立气腹的工具。腹部左上象限(左锁骨中线肋弓下缘1cm处)是这种方法的一个安全进腹位置；然而，也常使用右上象限和左上腹位置。特别为建立气腹而设计的光学进入通道如今已有市售。 步骤 一旦使用开放式Hasson技术或Veress针技术建立了气腹，就可按以下步骤安置光学套管针/通道： ●在皮肤上合适的通道位置作一个切口(0.5-1cm)。 ●将腹腔镜(通常为0度)伸入光学套管针/通道末端，然后将其垂直于腹壁放入切口。 ●在腹壁上向下施加轻柔的压力。 ●在腹壁上向下施加压力的同时，通过大半圆旋转把手的方式推进光学套管针。 ●当听到气体从腹腔内冲出来的声音时，停止推进光学套管针/通道。此时，看到网膜(中线进腹)或黑暗空间可确定已将装置正确地安置于腹膜腔。如果腹部已经预先被充气，装置顶端周围的腹膜扩张时也可看见较大的黑暗腹腔。当看到这种现象时，可确认已进入腹膜腔。如果腹部尚未被充气，术者将在半侧视野中见到半月状的腹膜，而在另外半侧视野中见到内脏脂肪/肠；如果左右移动光学套管针，内脏脂肪/肠应表现为独立于可视套管针移动的运动。 ●移除摄像头，将套管针稍微后退并将套管推进1-2cm。随后，移除套管针并重新插入腹腔镜。 研究中的腹腔镜进腹技术包括单切口手术(single incision surgery, SIS)和自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)。 [声明]本文章系本站（医加）编辑转载，转载目的在于传递更多信息，并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。如涉及作品内容、版权和其它问题，请联系微信：mediby6 ，我们将在第一时间删除内容！ 本文章版权归原作者所有 内容为作者个人观点 本站只提供信息传播的载体。本站拥有对此声明的最终解释权
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