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　　缝线是外科手术中必不可少的工具，缝线材料的选择应结合手术切口的部位、病人的自身情况、手术的性质和缝合组织特性进行选择。手术操作中理想的缝线材料要求异物排斥反应低，不利于细菌生长，无致癌性，易于操作，打结牢固不滑脱，能对抗组织内的张力，对组织切缘剪切力低，易于组织切口的愈合。外科医生应根据基本的缝合常规和自身的缝合习惯对缝线进行适当的选择。

　　缝线材料的分类及在上消化道重建过程中的选择原则

　　缝线应根据缝合层次的组织学特性、手术的性质和病人的状况进行合理的选择。外科手术中所使用的缝线应该能够保持足够的强度，其抗张能力应等于或略高于所缝合组织的张力，直到缝合组织达到充分愈合。目前发现人工合成的缝线比天然缝线张力要高，而且所有缝线缝合后均随时间的增加张力逐渐减少。同时缝线打结后必须稳定不能滑动，防止线结提早松开，例如对于高记忆性的缝线应多打线结以防滑脱。

　　除了缝线的张力和手感等物理特征以外，还需要关注缝线材料在体内的生物化学变化。根据缝线在体内的吸收性可分为可吸收缝线和不可吸收缝线。可吸收缝线能够暂时维系伤口的张力，直到伤口愈合到足以承受正常张力为止，可吸收缝线包括天然缝线如羊肠线与铬肠线等，临床上已被弃用，目前使用较多的是人工合成缝线，如聚糖醇酸（PGA）、聚糖乳酸（PGLA）、聚二氧六环酮（Polydioxanone，），聚糖已内酰胺（Poliglecaprone，）等，不可吸收缝线不能被机体酶类消化水解，临床常用不可吸收线包括天然缝线如医用丝线、人工合成缝线如尼龙线、聚酯线、聚丙烯线等。根据缝线的编制方法可分为单股纤维缝线和多股纤维缝线。单股纤维缝线穿过组织的阻力小，并可减少可能引起伤口感染的细菌在缝线上附着，但易于折叠或卷曲而断裂。多股纤维缝线是由数条或数股纤维纽织或编织而成，具有更好的抗张强度、柔韧性和弹性。

　　对于食管、胃肠道等愈合较快的吻合手术，为了降低消化道管腔内异物的长期存留，应选用可吸收缝线；对于胆道吻合手术，为了尽量避免异物诱发胆道结石的产生，应尽量采用可吸收缝线；胰肠吻合也应采用可吸收缝线进行吻合以预防胰漏的发生；由于消化道吻合手术具有潜在污染，因此应避免使用细菌容易附着的多股纤维缝线，而应采用单股纤维缝线或含抗菌涂层的多股缝线。

　　临床缝针的选择应以缝合组织时损伤最小为好，同时要兼顾缝针的强度、粗细和弧度、以及抗弯性和稳定性等。对于胃肠道、肝、胆管和胰腺组织的吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的缝针，针头应选用圆针，以减少针道对软组织的损伤。

　　外科手术部位感染和缝线的相关性研究

　　外科手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）始终是制约外科手术治疗成功与否的一个关键因素。严格的手术部位感染控制，可显著降低SSI发生率，达到预期的清洁手术<0.5%、清洁-污染手术<1%、污染手术<2%SSI发生率的目标，并可使SSI相关花费降低到目前的1/2以下。对于上消化道吻合，特别是涉及食管、胃、肠道相关的吻合时，如何减少缝线引起的细菌感染成为吻合过程中感染控制需要考虑的关键问题，目前的研究发现缝线引起局部感染的一个重要因素是生物膜的形成。生物膜是微生物黏附定植到缝线表面并进行生长，同时出现基质等黏液的沉淀从而形成的一种膜状结构，由于膜结构的保护作用，药敏敏感的抗生素或吞噬细胞无法完全渗透到膜组织内，可导致顽固性的细菌污染。因此，生物膜的形成是SSI的重要诱发因素。预防缝线引起的生物膜的形成主要包括降低细菌对缝线的黏附能力和采用具有抗菌涂层的缝线等。有研究发现，多股聚酯缝线细菌的黏附能力是单股聚丙烯缝线的10倍，吞噬细胞对于多股缝线穿透能力较差可诱发缝线缝隙中细菌的附着。另外，在缝线上涂上安全性较高的抗菌剂如三氯生、羟基乙酸等涂料也可避免生物膜的形成。因此，在上消化道吻合过程中，为了预防SSI，在保证抵抗局部张力的情况下，应尽量选用较细的人工合成的单层缝线或者具有抗菌涂层的缝线。

　　上消化道重建过程中缝线使用的误区与问题

　　对于食管空肠吻合或胃肠吻合，缝线使用的误区是将不可吸收线如丝线作为吻合的首选方法。原因是认为丝线较为柔顺、结实，打结不易滑脱。但实际上丝线穿针针眼对胃肠道软组织损伤较大，局部容易出现缺血坏死而形成吻合口溃疡或瘘；由于胃肠道手术为潜在感染手术，丝线吻合时易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿；丝线不可吸收故吻合口瘘形成后不易愈合，除非发生丝线脱落。另外，丝线在局部并不能长期保持一定的张力，28d左右其张力已不足原来的一半。因此，将丝线作为常规胃肠吻合材料并不可取。

　　由于胆管管径较细，胆管中胆汁能够抑制吻合口的愈合，且加重局部的纤维化，易于形成瘢痕组织，因此胆道吻合相对要求较高。临床上出现的问题是采用丝线等不可吸收线进行吻合，并在吻合的时候将线结打于胆管腔内。采用丝线吻合易引起异物反应造成瘢痕挛缩引起胆管狭窄；丝线缝合对胆管吻合口的切割作用较大吻合口不易愈合而易引起局部出血和胆漏；如果将丝线线结打于管腔内，则由于线结周围高浓度晶体溶液沉淀而产生胆管结石，造成胆道梗阻并进一步加重局部的炎症反应。铬肠线等天然可吸收缝线在胆汁存在的情况下吸收较快，无法在吻合口愈合前维持足够的张力，也应避免使用。

　　胰腺外科手术行胰腺空肠吻合时易出现的问题是在胰肠吻合时采用丝线缝合，缝合时针距过密，打结过紧。由于胰腺组织质地较软而脆，丝线吻合时局部切割力较大，引起局部缺血导致胰漏可能；同时丝线易于附着细菌，在胰腺空肠吻合时容易造成局部脓肿，故并不适用；由于胰液为强碱性，一些对强碱性耐受性较差的缝线，如PGA或PGLA类缝线也不适用于胰腺断端的吻合。

　　上消化道重建过程中缝线的正确选择

　　对于食管胃或空肠吻合、胃肠吻合时理想的缝线是人工合成的可吸收缝线，可吸收缝线可以减少异物存留的时间，组织反应也较轻，张力的维持时间和材质吸收时间也比较稳定，具有抗菌作用的多股可吸收缝线适用于局部张力较高切口的吻合；丝线缝合仅应用于胃肠道浆肌层的缝合。吻合时所用缝针的选择应以1/2或3/8弧度的小圆针为宜。缝合采用单层吻合或双层吻合均可，吻合针距和边距约3～5mm左右，应避免吻合过密影响吻合口血供，形成吻合口狭窄，吻合口若有渗漏用可吸收线间断缝合弥补。

　　胆道吻合时应首选胆胆吻合，无法完成时再选用胆肠吻合。吻合时应采用外翻缝合，线结均应打在管腔之外，确保管道通畅、管腔内不留异物。采用的缝线应以人工合成的可吸收缝线为主，对于吻合口不对称的胆管端对端吻合，可使用单股顺滑缝线等方便进行拉动。采用缝线的原则还应该注意预防局部感染、炎症反应和结石形成的可能，因此在胆肠吻合时应尽量选择单股人工可吸收缝线，如吻合口张力较大必须选择多股缝线，可选择涂有抗菌涂层的可吸收缝线。如病人营养不良或低蛋白血症，应采用人工合成的长效可吸收缝线，或者采用人工合成不可吸收缝线等。缝针的选择应使用1/2弧度的圆针。缝合的原则是间断吻合和连续吻合均可，但无论间断缝合还是连续缝合均应缝得相对密些，以防止胆漏的形成。

　　肝脏对拢缝合手术中，因肝脏愈合较快，应选用人工合成可吸收性缝线，可采用钝针2-0或3-0的PGLA缝线。对于门静脉或肝静脉吻合等，应避免使用大针粗线直接缝扎，而应使用4-0～5-0的人工合成表面光滑的单股不可吸收线如聚丙烯缝线（Prolene）、聚四氟乙烯缝线（Gore-Tex）进行连续外翻缝合，确保血管内膜光滑,防止血栓形成。肝动脉的重建建议采用6-0～9-0人工合成单股不可吸收缝线进行间断（直径<3mm）或连续（直径>3mm）吻合。对于肝脏流出道的缝合，应采用3-0～5-0的人工合成单股不可吸收缝线或人工合成单股可吸收缝线进行间断或连续吻合。血管吻合时应尽量避免采用多股编织线进行吻合，防止菌栓形成。缝针的选择用采用1/2弧度或3/8弧度的圆形缝针，缝线应与缝针融合在一起。

　　在胰腺手术中，对胰腺断面的缝合采用间断、锁边或褥式缝合，主胰管的结扎应松紧适度，过紧容易引起主胰管断裂发生胰漏。对于胰管断端的吻合或伴行血管的吻合，推荐使用2-0的聚丙烯缝线或者尼龙缝线，该类缝线为非可吸收缝线，不易被组织酶解，抗张强度维持时间较长，可以有效防止胰漏的发生。为预防胰液等对缝线的腐蚀作用，对于胰肠吻合推荐使用无明显胰酶降解作用的PDS类缝线，如人工合成的单股可吸收缝线，该缝线张力更大，组织反应性也较小，缝线型号应选用2-0或3-0为宜；人工合成的单股缝线也适用于胰肠吻合口重建；若为了抵抗组织的张力作用而使用多股编织缝线，建议使用具有抗菌涂层的可吸收缝线。对于胰胃吻合，由于酸性环境对普迪思（PDSⅡ）缝线有较强的降解作用，建议使用2-0到3-0的PGLA类缝线，打结时应多打结防止缝线滑脱，也可以选择人工合成的不可吸收缝线。理想的缝针应选用1/2弧度或3/8弧度圆针为宜。无论何种吻合方式，均应注意针距不应过密，打结不能过紧，防止胰腺切割导致胰漏发生。

　　近年来，随着医学的不断进步，上消化道重建手术中的缝线材料不断发生着变化，从以前的丝线吻合逐渐向现在的人工可吸收缝线、含有抗菌涂层的缝线过度。新型缝线材料的应用大大促进了外科手术学的发展，减少了外科感染的发生。在临床操作过程中，我们应根据不同的吻合方式选择最佳的吻合材料，熟练掌握吻合技术，以期达到理想的手术效果。