2019-08-26
对已进入一定的深度，因没有明显的突破感或其他原因，而不能确定Veress气腹针是否进入腹腔时，可利用如下一些方法进行判断：
注射器抽吸试验（aspiration test）：气腹针连接装有生理盐水的注射器，先回抽，回抽无血、肠液后，再注水5～10 ml，若注入容易且不能回抽，或仅能回抽极少量盐水表明针尖位置正确；否则，针尖的位置可能在腹壁间隙。如果回抽有血、肠液等吸出，为损伤肠管、血管；如果出血较多或涌血，应立即中转开腹。
滴水试验（drop test）： 用不带针栓的注射器连接后注入生理盐水观察，或直接滴入数滴生理盐水于气腹针针尾，如负压将水吸入腹腔，即说明气腹针的位置正确。
初始充气试验（early insufflation test）： 以上试验只能说明Veress气腹针穿刺进入了一个空腔，但是最终判断是否进入腹腔，初始充气试验应当受到广大初学者的重视。接通气腹机的注气管，设定压力后，开始以1 L/min的低流速充气。操作者应注意气腹机压力和流量的变化组合。
如果压力从低压逐渐匀速增至设定压力值，气体流速稳定，表明Veress气腹针正常穿刺入腹腔，可增大气体流速。
如果压力值始终较高，经常高于设定值，气体流速基本较低甚至为零，经常伴有高阻力的报警，表明：①可能穿刺不成功，未进入腹腔，需要重新穿刺；②Veress气腹针在腹腔中与脏器或粘连关系密切，可适当轻微调整位置，或者需要重新穿刺；③气腹装置有阻塞部位，常见的是气体阀门未打开，需要进行设备检查。
当然还有一些特殊情况需要引起我们的注意。气腹压力与气体流量始终是较低水平，腹部膨隆也不明显的情况，在排除气腹系统漏气的原因外，要考虑到Veress穿刺针误入空腔脏器甚至血管的可能。总之，Veress气腹针闭合穿刺法优点是简单、省时，但潜在缺点是Veress穿刺针盲穿可引起血管、内脏损伤等相关并发症。因此初学者要对Veress气腹针闭合法穿刺气腹的整个过程可能遇到的问题十分熟悉，才能对遇到的情况进行正确判读和处理。
在直视下进入腹腔的开放式技术或Hasson技术的应用已日趋成熟。这种技术可以在腹部的任何象限施行，但通常采用在中央的脐周位置进行。比如在脐的下缘或上缘做一个10～12 mm长的纵向或横向或弧形皮肤切口。切口位置的选择可基于术者的偏好或考虑既往切口处的粘连情况。用细窄拉钩或Kelly止血钳钝性分离皮下脂肪和组织，见到腹白线后用止血钳夹住其两侧并向上提起，做一个10 mm的垂直切口。用止血钳继续分离，可见白色厚实的腹膜，用一对止血钳抓住腹膜两侧并向上提起，用手术刀小心地打开腹膜，可见黑而空的腹腔，在切口两侧各缝置一根牵引线，用于拉拢腹膜和腹白线及随后用来固定Hasson鞘管。
接下来需要证实是否已顺利进入腹腔。术者向切口插入小指，用这个动作可以核实开口是否足以插入鞘管，同时可触摸局部情况。通常该部位的腹膜是游离的，但偶尔可能存在一些菲薄的网膜粘连，可用手将其推开。将带有钝头内芯的Hasson鞘管插入腹腔，将螺旋套管旋入筋膜以防漏气，再将两侧预置的缝线固定在套管两侧的凹槽上。然后将内芯拔出，接上气体注入管，打开开关，设定气体的流速和最大压力（15 mmHg，老年患者应适当降低）。当腹壁鼓起时，观察腹腔内压力和注入的气体总量。
如果存在大网膜粘连和粗大镰状韧带，则镜头通过Hasson鞘管末端进入腹腔时可能不太顺利。如果之前术者用小指对此部位的触摸检查并无异常发现，则旋转和调整镜头角度后通常能找到正确的进路。如不能找到入口，应拔出套管，重新探查后再行插入。在极个别情况下，由于粘连致密，如手指探查不能找到可行入路，则应更换插入Hasson鞘管的位置。
该法在预计放置Trocar套管的位置先做1.2 cm的皮肤切口，用血管钳分离皮下组织直到筋膜层，然后由术者和第一助手分别用巾钳提起两侧腹壁，手腕部旋转用力将穿刺套管锥直接穿刺入腹腔，这里需要指出的是，现在采用这种穿刺方法所用的Trocar套管基本是带有可视系统的穿刺套管，一般为透明的塑料材质，其锥芯可以通过尾部插入腹腔镜，并利用固定装置固定，可在直视下逐层旋转推开各层结构进入腹腔，比较适合腹壁厚实的肥胖病人。但相对于其他穿刺套管，可视穿刺套管亦无法完全避免内脏及血管的损伤，尤其是腹腔内肠管或大网膜与脐周前腹壁有粘连存在，这样的操作同样存在造成腹内脏器的损伤的可能。
来源 | 医学电子书包
作者 | 汪栋
[声明]本文章系本站（医加）编辑转载，转载目的在于传递更多信息，并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。如涉及作品内容、版权和其它问题，请联系微信：mediby6 ，我们将在第一时间删除内容！
本文章版权归原作者所有 内容为作者个人观点 本站只提供信息传播的载体。本站拥有对此声明的最终解释权
手机版
医加医疗
