医加医疗

世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。越来越多的以腹腔镜手术为代表的微创技术正在逐步取代传统的手术操作。

肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最大的外科区域，腹腔镜肝胆胰手术操作难度较大。但经过20多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的。目前国内外开展腹腔镜肝胆胰手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝胆胰手术的中心仍较少，地域间发展水平差异较大。在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝胆胰手术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。为此，原国家卫生和计划生育委员会医疗管理服务指导中心组织国内部分肝胆胰外科专家于2016年12月制定《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》。2017年1月至2018年12月，经多次讨论修改，形成本指南。以期规范腹腔镜肝胆胰手术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰手术的外科医师提供指导。

 一、术前准备及麻醉

（一）患者一般状况评估

1．了解患者的病史，进行详细的体格检查；

2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部手术的情况；

3．心、肺、肾等重要脏器评估；

4．肝功能评估参照开腹手术。

（二）局部病灶的评估

1．CT或MRI增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行；

2．恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移；

3．半肝切除时术前，建议行 MRCP检查，明确有无胆管变异。

（三）麻醉方式

常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。

二、手术设备与器械

1．设备：监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、高流量气腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜、超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及血管的详细解剖方面非常有价值。

2．器械：根据各医院基本条件选择使用。常用器械：①电外科器械，双极电凝、电钩、氩气刀、切割闭合系统等；②能量外科器械，超声刀、射频止血刀、微波刀等；③钛夹、外科夹或可吸收夹（用以夹闭较大肝内脉管）；④腔内直线切割闭合器（用于肝蒂或肝静脉等的离断）；⑤胆道镜（用于术中胆道探查）；⑥一次性取物袋（方便标本的取出，对恶性肿瘤，还可预防肿瘤切口种植和转移）。

自1991年美国妇产科医师Reich教授首次报道腹腔镜肝脏良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝脏良（恶）性疾病中的应用日渐广泛。国内自1994年周伟平教授等完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术和腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的。腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。此外，更多创新术式也见诸报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等。目前，全世界报道的腹腔镜肝切除例数已超过9 000例，其中约30%为大范围肝切除和复杂肝切除手术。

 经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝脏切除术相比，腹腔镜肝切除具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。国内有作者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，创建了鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列具有“方法简洁、技术规范、安全可靠”特色的模式化腹腔镜肝切除手术方式。为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》制定委员会结合国际、国内和专家团队的经验，制定腹腔镜肝切除术操作指南。

 一、手术适应证与禁忌证

 1．适应证：腹腔镜肝切除包括各类适合腹腔镜下切除的肝脏良、恶性病变。

 2．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹。

二、手术体位和气腹压力及操作孔的选取

   1．手术体位：①一般选取平卧、头高足低位；②患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定；③对于肝脏右前下段或右后下段肿瘤，患者可以采用左侧卧位。

   2．气腹压力：建议维持二氧化碳气腹压力在12～14mmHg（1 mmHg = 0．133 kPa），避免较大幅度的气腹压变化。

   3．操作孔选取：①一般采用4孔法或5孔法操作。②观察孔常见的多位于脐下或脐周。③建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下，病灶与左操作孔、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作，镜孔与操作孔间距8 cm以上。④主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左侧锁骨中线肋缘下。

三、常见术式

 （一）腹腔镜肝部分切除术

1．探查及游离肝脏：依次离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。

2．术中超声：肝局部切除中，术中超声是必要的。借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；进一步明确肿瘤的部位、边界、有无子灶，了解肿瘤与周围管道关系及切线上血管走行；有助于确定并标记预切线。

3．离断肝实质：若肿瘤位于表面，距离肿瘤边缘1～2 cm处标出预切线；若肿瘤位于深部，从肝表面垂直切入很困难，需设计好切线，确保离断时有良好的视野、基底部有足够的切缘。采用超声刀等断肝器械离断肝实质，离断时保持好方向，必要时术中超声引导确保基底部切缘，遇较大的管道组织，可吸收夹或钛夹夹闭后再切断。为了减少肝脏断面的肝静脉断端出血，可采用低中心静脉压技术。

4．肝断面处理及放置腹腔引流：完整切除病灶后，肝断面彻底止血，渗血可用双极电凝或氩气刀止血，活动性出血或胆漏宜采用4-0～5-0无损伤缝线缝合。肝断面可覆盖止血材料，放置腹腔引流管。

5．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。

（二）腹腔镜肝左外叶切除术

   1．探查及肝脏游离：依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。若左三角韧带内有较大的血管，需夹闭后再切断。助手将肝左外叶抬起，超声刀离断小网膜直至静脉韧带根部附近（部分患者可不处理小网膜），充分的游离对于后续手术操作至关重要。术中无需刻意肝外显露左肝静脉或下腔静脉。

   2．肝实质离断：沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘开始，用超声刀离断肝实质，从足侧向头侧由浅入深，逐步进行。将II/III段Glisson鞘上下方肝组织离断以初步显露II/III段Glisson分支。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。

   3．离断II/III段Glisson蒂：经主操作孔或右侧辅助孔置入直线切割闭合器，一并闭合切断II/III段Glisson蒂。

   4．显露及离断肝左静脉：继续向肝左静脉根部方向离断肝实质，将肝左静脉上下方肝组织离断，显露肝左静脉根部，以直线切割闭合器离断肝左静脉，注意避免损伤膈肌。

   5．肝断面处理和放置腹腔引流：使用氩气刀或双极电凝行肝断面止血，胆漏处需进行缝扎。可选择性使用引流管，于肝断面下放置1根引流管自右侧戳孔引出体外。

 6．标本的取出： 标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。

（三）腹腔镜左半肝切除术

   1．探查和游离左半肝：用超声刀或电凝钩依次游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，注意变异的副肝左动脉。

   2．解剖和处理第一肝门：采用鞘内解剖法，在入肝处解剖出左肝动脉，可吸收生物夹夹闭后再切断。游离出门静脉左支，以2-0丝线将其结扎阻断。不建议在肝外分离左肝管，可在离断左肝蒂时一并处理左肝管。

   3．解剖和处理第二肝门：若肝左静脉与肝中静脉在肝外汇合，可在肝外解剖肝左静脉的主干，用7号丝线结扎。如果左肝静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时，在肝内处理。

   4．肝实质离断：沿肝脏表面的缺血区标记预切线。以超声刀、双极电凝等离断肝实质直至第一肝门。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉左缘、下腔静脉构成的平面。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。

   5．左肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，肝门周围肝组织分离，包含左肝管的左侧Glisson鞘逐渐显露, 以直线切割闭合器离断。也可分别解剖离断左肝管、左肝动脉和门静脉左支。胆管癌栓病例需切开左肝管，清除癌栓。

   6．左肝静脉离断：肝实质离断至第二肝门时，肝左静脉和肝中静脉汇合部显露，采用血管切割闭合器离断肝左静脉根部。

   7．肝断面处理和放置腹腔引流：肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血、活动性出血或胆漏需缝合；可选择性放置引流管。

 8．标本的取出：将切除标本用一次性取物袋装好，标本经延长脐孔或耻骨上小切口取出。

  （四）腹腔镜右半肝切除术

   1．探查和肝脏游离：依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带，右三角韧带和右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉。若右肝或肿瘤较大，游离困难，不必强求完全游离右肝，可采用前径路途径，离断肝实质后再游离右肝。

   2．解剖和处理第一肝门：选择性右肝门阻断，多使用鞘内解剖法。先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉和胆囊管，将胆囊切除或留作牵引；纵行打开肝十二指肠韧带右侧腹膜，解剖出右肝动脉，可吸收生物夹夹闭后切断；解剖出门静脉右支，丝线结扎；右肝管如果在肝外解剖困难，则无需强求，待离断右肝蒂时再处理。此时，可见右半肝缺血线。亦可使用鞘外解剖法，沿肝门板将右侧肝蒂一并分离并结扎，但要注意右前和右后Glisson蒂可能不形成共干而分别发自于主干。

   3．解剖肝后下腔静脉：电钩打开下腔静脉前方腹膜，显露肝短静脉，自足侧向头侧逐支夹闭后切断。切断下腔静脉韧带，显露肝后下腔静脉右侧壁和前壁。

   4．解剖和处理第二肝门：完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，沿下腔静脉前壁向头侧分离肝后下腔静脉间隙，自腔静脉陷窝向下方轻柔地分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后备用或用直线切割闭合器切断。肝右静脉的游离和处理也可留在肝实质离断后进行且相对安全。

   5．肝实质离断：肝实质离断方法同腹腔镜左半肝切除。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉右缘和下腔静脉中线的平面。术中可用超声探查确定肝中静脉的走行，协助调整离断平面。如遇较粗大的管道，可用钛夹或可吸收夹等夹闭后切断。

   6．右侧肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，右肝蒂逐渐显露，以直线切割闭合器离断，也可分别解剖离断肝右动脉、门静脉右支和右肝管。若肝内胆管结石或胆管癌栓病例，则需切开右肝管，清除结石或癌栓。

   7．肝右静脉显露和离断：肝实质离断至第二肝门时，肝右静脉根部显露，采用血管切割闭合器闭合并离断肝右静脉。

   8．标本的取出：将标本装入一次性取物袋中，于下腹部另做横切口取出，亦可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。下腹横切口具有疼痛少、切口隐藏、美容效果好的优点。  

 9．肝断面处理和放置腹腔引流：关闭取标本切口，重新建立气腹。肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血，活动性出血和胆漏需缝合。最后可将镰状和肝圆韧带缝合固定，以防左半肝向右过度旋转。右膈下放置腹腔引流管。

（五）腹腔镜肝右后叶切除术

   1．探查和游离肝脏：为充分显露右后叶，需要依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带、右三角韧带和右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉右侧缘。切断下腔静脉韧带有利于显露肝右静脉根部。

   2．右后肝蒂的解剖与处理：纵行切开肝十二指肠韧带右侧腹膜，分离出肝右动脉和门静脉右支，悬吊，备半肝血流阻断用。若能分离出门静脉右后支和右后支动脉，则结扎切断；此时可见右后叶缺血线。如果鞘内解剖困难，可以Rouviere沟为标志，行鞘外解剖，一并处理右后叶Glisson鞘内动静脉和胆管。右后支Glisson变异较多，也可不进行解剖而直接预置阻断带，行肝门一并阻断。

   3．肝右静脉的解剖与处理：肝右静脉一般无需预先肝外解剖或处理，对于术中肝右静脉出血风险较大的病例，可先解剖肝右静脉根部，绕带悬吊，备阻断用。  

   4．肝实质离断：沿缺血线标记预切线，血管夹夹闭肝右动脉和门静脉右支，行半肝血流阻断。以超声刀、双极电凝离断肝实质。可根据肝右静脉右缘引导肝实质离断方向。离断接近第一肝门区时可见右后叶Glisson鞘，用直线切割闭合器切断。沿肝右静脉继续向头侧离断肝实质，直至显露肝右静脉根部，完成肝切除。

   5．肝断面处理和引流及标本的取出：参照右半肝切除。

 （六）腹腔镜肝尾状叶切除术

   1．体位和操作孔：一般情况仍采用平卧、头高足低位，向右侧倾斜，与左外叶切除体位相似；操作孔参照腹腔镜左外叶切除位置布局。

   2．探查和肝脏游离：用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。完全游离肝左外叶。打开小网膜囊，显露尾状叶，必要时切除部分小网膜增加显露。

   3．解剖切断肝动脉和门静脉尾状叶分支：左尾状叶门静脉来自门静脉左支，尾状突Glisson分支自右后叶Glisson分支，仔细分离后，缝扎，超声刀切断。

   4．打开尾状叶与下腔静脉间腹膜：沿下腔静脉从足侧向头侧依次结扎切断肝短静脉，切断下腔静脉韧带，完全游离第三肝门抬起尾状叶。

   5．肝实质离断：全尾叶切除自尾状突右缘开始，然后绕至左侧进行。左尾状叶切除自尾状叶峡部开始，沿下腔静脉自足侧向头侧离断。以超声刀、双极电凝离断肝实质。

   6．断面处理：尾状叶断面需仔细检查胆漏，必要时缝扎。

   7．标本的取出：尾状叶切除标本较小，可扩大脐部穿刺孔取出或从耻骨上小切口取出。

1987年，世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着微创外科时代的到来。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准。随着腔镜外科技术的推广，许多传统胆道外科手术被腹腔镜手术所代替，如腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜胆总管探查手术、腹腔镜胆总管囊肿切除术、腹腔镜胆囊癌根治术、胆管癌根治术等。

  一、腹腔镜胆囊切除

  （一）适应证和禁忌证

   1．适应证：多发胆囊结石或有症状的单发胆囊结石，胆囊息肉＞1 cm，胆囊腺肌症等需胆囊切除的疾病。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。

  （二）手术体位、操作孔布局

   1．手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

   2．操作孔布局：①一般采用3孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下。

  （三）手术步骤

   1．解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切断胆囊管和胆囊动脉；注意是否存在胆管和肝动脉的解剖学变异，确定胆总管走行，避免损伤。

   2．切除胆囊，将胆囊从胆囊床游离并切除。

   3．以电钩、电凝棒等行胆囊床止血。

   4．标本的取出：标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。

二、腹腔镜胆管探查取石

  （一）适应证和禁忌证

   1．适应证：合并胆总管或肝内胆管结石，需行胆管探查取石。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。

  （二）手术体位和操作孔布局

   1．手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

   2．操作孔布局：①一般采用3孔或4孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下。

  （三）手术步骤

   1．合并胆囊结石需先行胆囊切除，手术操作同腹腔镜胆囊切除。

   2．剪刀或电钩打开胆总管前壁，以纤维胆道镜行胆管探查、取石。

   3．根据胆管内结石情况、十二指肠乳头括约肌功能决定是否放置T管。

   4．以可吸收缝线关闭胆总管。

   5．标本的取出：标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。

三、先天性胆总管囊肿切除

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：先天性胆总管囊肿1型。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶，4、5型胆管囊肿需要联合多肝段切除，影响显露和分离。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

   1．手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

   2．操作孔布局：①一般采用4孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。

（三）手术步骤

    1．解剖第一肝门，游离并保护门静脉、肝动脉，注意可能存在肝动脉的解剖学变异防止损伤，显露并游离扩张的胆总管。

    2．切除胆囊，于左/右肝管汇合部下方胆管正常处离断胆总管，术前怀疑合并肝内胆管结石或狭窄，可行术中胆道镜探查。游离胆总管囊肿，良性疾病不做过多的肝门淋巴结清扫。

    3．向下方游离扩张的胆总管囊肿，注意不要损伤胰管，在正常胆管处离断胆总管，远端夹闭或缝闭。

    4．胆肠Roux-en-Y吻合：于Treitz韧带远端15～20 cm处理空肠系膜，离断空肠；于近端与肠袢端约45 cm处，以切割闭合器行肠肠侧侧吻合；缝合关闭切割闭合器孔。肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。

    5．胆管断端与空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。

    6．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，稍扩大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管1根或2根。

四、胆囊癌

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：胆囊癌Tis、T1期和部分T2期。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。

（二）手术体位可操作孔布局及麻醉

   患者体位、操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜先天性胆管囊肿切除。

（三）手术步骤

   1．解剖第一肝门，分离并保护门静脉和肝动脉，解剖胆总管，了解是否存在胆管受侵犯的情况及其程度。

   2．如胆管未受侵犯，可行肝门淋巴结清扫。

   3．解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉。标记胆囊床肝脏需切除范围，将胆囊和胆囊床部分肝脏一并切除，注意存在较大的肝中静脉分支时需仔细夹闭或缝闭，预防出血。

   4．如胆囊癌侵犯胆总管，则将胆囊、胆总管一并切除，胆总管下段缝闭，上端待吻合。

   5．胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。

 6.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 7.放置腹腔引流管。

五、肝门部胆管癌

（一） 适应证和禁忌证

   1．适应证：肝门部胆管癌I、II、III型。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，病变紧贴或直接侵犯大血管，病变影响显露和分离，肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

  患者手术体位和操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜肝切除。

（三）手术步骤

   1．术中超声探查，对照术前检查再次评估肿瘤大小及与周边位置的关系，探查肿瘤水平方向扩展的范围和垂直方向侵犯的深度，寻找并标记上下端胆管的离断位置，评估可切除性。

   2．解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

   3．切除胆囊，彻底清扫肝门部淋巴结，向下方游离扩张的胆总管至正常段，离断胆总管，远端夹闭或缝闭，切缘送病理检查。向前方翻起胆总管，完整显露肝动脉全程，结扎或缝扎后切断、切除侧肝动脉。游离并显露门静脉，结扎、切除侧门静脉支。

   4．游离肝脏，需游离并切断、切除侧的尾状叶肝短静脉。

   5．标记预切除线，逐步离断肝实质，控制肝静脉分支，离断肝实质至肝门，在预切除点离断胆管，切缘应送病理检查。以切割闭合器离断门静脉，继续离断肝实质至下腔静脉前方，以切割闭合器（宜选用血管钉）离断肝静脉，完整切除半肝。

   6．剩余侧胆管成形待吻合。

   7．胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。

 8．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 9．放置腹腔引流管。

  六、复杂肝内外胆管结石

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：肝内外胆管结石，需联合肝段或肝叶切除。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以游离肝脏并显露肝门，结石范围广需行多个肝段切除或不规则肝切除。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

   患者手术体位和操作孔布局及麻醉参照腹腔镜肝切除部分。

（三）手术步骤

   1．解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

   2．切除胆囊，打开胆总管，行胆道镜探查，了解十二指肠乳头括约肌的形态和功能是否完好；探查肝内胆管对照术前影像学检查明确肝切除范围。

   3．肝切除，同腹腔镜肝切除，顺序同样是首先游离肝周韧带；需半肝切除者解剖肝门游离并处理相应门静脉和肝动脉分支；超声探查标记预切除线，肝实质离断，同时处理断面出血，切除病变肝脏。

   4．注意，可通过切除肝脏的胆管断端逆行再次行胆道镜探查，了解是否有结石残余和胆管狭窄。

   5．如十二指肠乳头括约肌功能受损而肠液返流严重或肝门部胆管狭窄则需行胆管切开成形、胆管空肠吻合，吻合方式同样采用Roux-en-Y胆肠吻合。

 6．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 7．放置腹腔引流管。

Gagner等在1994年报道了第一例腹腔镜胰十二指肠切除术，并于1996年首次报道腹腔镜胰腺肿瘤剜除术。Cuschieri于1996年首次报道腹腔镜胰体尾部联合脾脏切除术。随着腹腔镜手术技术及器械的不断完善、腹腔镜胰腺外科飞速发展，腹腔镜手术开始应用于胰腺外科的各个方面，很多文献报道并证明了腹腔镜胰腺手术技术的可行性和安全性。

常见术式有腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术、腹腔镜胰腺中段切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、经腹腔入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术和经腹膜后入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术。

  一、腹腔镜胰腺肿瘤剜除术

  （一）手术适应证和禁忌证

    1．适应证：胰腺良性疾病，位于胰腺浅表，与主胰管和胆总管存在安全距离（>3 mm）。均可以试行剜除术，手术操作简单，生理干扰少，并且可以最大限度地保留正常胰腺组织。

    2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹，腹腔内致密粘连、病变过于接近大血管、病变过大、无法安全进行腹腔镜下操作，证实为多发肿瘤，考虑肿瘤为恶性及恶性倾向。

（二）手术体位与操作孔布局

   1．手术体位：一般选取平卧、头高足低位；患者双下肢是否分开，可根据术者站位、自身经验和习惯决定。

   2．操作孔布局：脐下建立气腹，作为作为观察孔，取4孔或3孔法操作。操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。

  （三）手术步骤

1．首先自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带，探查胰腺颈、体和尾，必要时可打开胰腺下缘被膜，游离胰腺后方深入探查。

2．定位肿瘤后，超声刀紧贴肿瘤，完整剜除。

3．检查胰腺创面，选择性缝合创面。

4．标本的取出，送冰冻病理检查，留置引流，关闭腹壁切口。

  二、腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术

   （一）手术适应证和禁忌证

   1．适应证：①胰腺体尾部恶性肿瘤，无周围脏器及血管侵犯，因根治需要联合脾脏切除术；②胰腺体尾部低度恶性肿瘤或交界性肿瘤，直径>5 cm，保留脾脏难以完整切除。

   2．禁忌证：①胰腺体尾部恶性肿瘤，术中探查发现胰腺外转移；②胰腺恶性肿瘤，侵犯周围脏器，难以腔镜下达到R0切除；③上腹部手术史，腹腔粘连无法显露，无法完整腹腔镜下胰腺手术；④有严重心肺疾病，不能耐受气腹。

  （二）手术体位及操作孔布局

   1．手术体位：平卧位，两腿分开，左侧垫高；根据术中需要进行调整或根据术者的习惯选择术中体位。

   2．操作孔布局：①脐下建立观察孔；②主操作孔位于左侧锁骨中线平脐，③副操作孔置于右侧腹直肌旁，位置稍高；④助手孔位于左侧肋下腋前线附近，与主操作孔距离约8 cm。

  （三）手术步骤

   1．腹腔镜下探查，明确有无腹腔和肝脏表面转移。

   2．超声刀打开胃结肠韧带，部分情况下胃结肠韧带有较为粗大静脉交通支，注意结扎后离断。

   3．显露胰腺体尾部，明确肿瘤部位和局部肿瘤侵犯情况，明确是否可以行腹腔镜下完整切除肿瘤。

   4．游离胰腺下缘，分离横结肠系膜显露胰腺下缘及脾静脉。打开脾静脉鞘，沿脾静脉分离胰腺和脾脏血管，建立胰腺后方隧道。对于恶性肿瘤应于肠系膜上静脉前方打开胰腺下缘，分离出肠系膜上静脉和胰腺后方，沿门静脉走行打开胰颈后方隧道至胰腺上缘。沿胰腺下缘分离横结肠系膜向左至脾脏，游离结肠脾曲，离断胃网膜左血管，显露脾脏下极。

   5．游离胰腺上缘，分离开脾脏动脉和胰腺，如果于胰颈部离断胰腺，需要分离胰腺和肝总动脉，可以根据术中情况离断冠状静脉。打通胰腺后方隧道后，经胰腺后方置入悬吊带牵拉胰腺。

   6．离断胰腺：扩大胰腺后方隧道，用腹腔镜直线切割闭合器经胰腺后方将胰腺离断，离断过程中，缓慢闭合切割闭合器，可以减少对胰腺的断面切割，减少胰瘘发生。同时也可以很好压榨胰腺组织，减少出血；也可以根据术中具体情况选择电钩、超声刀等离断胰腺，然后进行胰腺断端的止血和缝合。

   7．处理脾脏血管：离断胰腺后向左侧翻起胰腺组织，分离脾动静脉，分别游离后用血管夹或血管闭合器离断脾脏血管。

   8．游离胃短血管：沿胃大弯打开脾胃韧带，遇较粗分支可以钳夹后离断。游离脾脏至脾上极，离断脾膈韧带。如肿瘤为恶性者，应同时清扫第8、9、10、1l、14、15及18组淋巴结。

   9． 经胰腺断端向胰腺尾部翻起，沿Gerota筋膜游离胰腺后方组织至脾门，进一步游离脾周围韧带，完整切除远端胰体尾及脾脏。

  10．处理胰腺断端出血：术中观察胰腺断端是否有出血，可“8”字形缝合止血。术中根据断端闭合情况决定是否间断或连续缝合关闭胰腺断端。

  11．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

  12．放置腹腔引流管。

  三、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术

  （一）手术适应证和禁忌证

   1．适应证：①胰腺体尾部良性或交界恶性肿瘤，如囊腺瘤、实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤（G1、G2）等；②胰腺体尾部低度恶性肿瘤或交界性肿瘤，与脾血管间隙疏松便于游离。

2．禁忌证：①胰腺恶性肿瘤，病灶较大，行胰腺体尾部切除难以达到根治性手术。②胰腺良性肿瘤，如实性假乳头状瘤等；与脾血管关系密切，离断脾脏血管后缺血脾脏梗死灶面积>50%。③肿瘤体积较大，脾血管及脾脏受压，无明显组织间隙，需要联合脾脏切除，不宜强行保留脾脏的胰腺体尾部切除。④上腹部手术史，难以完成腹腔镜下胰腺手术。⑤有严重心肺疾病，难以耐受气腹。

（二）手术体位及操作孔布局

手术体位及操作孔布局参照腹腔镜胰体尾联合脾脏切除。

  （三）手术步骤

   1．腹腔镜下探查，明确有无腹腔转移及局部严重侵犯情况。

   2．超声刀打开胃结肠韧带，部分情况下胃结肠韧带有较为粗大静脉交通支，注意结扎后离断。

   3．显露胰腺，明确肿瘤部位及其周围粘连情况。

   4．游离胰腺下缘，分离显露脾静脉，打开脾静脉鞘，游离离断入胰腺分支血管，分离建立胰腺后方隧道。

   5．游离胰腺上缘并打通胰腺后方隧道，经胰腺后方置入牵引带牵拉胰腺。

   6．离断胰腺：牵拉胰腺，进一步游离胰腺后方隧道，用腔镜下直线切割闭合器夹闭离断胰腺，离断过程中，缓慢闭合切割闭合器，可减少对胰腺的断面切割撕断，可减少胰瘘发生；同时也可以很好压榨胰腺组织，减少出血；也可电钩、超声刀等离断胰腺，然后进行胰腺断端的止血和缝合。

   7．分离脾脏血管：将远端胰腺向左牵拉，沿脾脏血管走行分离、离断入胰腺分支血管，经胰腺断端向胰腺尾部翻起，离断胰腺后方组织，并结扎脾动静脉至胰腺的交通支，动作轻柔，防止撕裂出血，完整游离脾脏血管后切除胰体尾部（Kimura法）。如血管与胰腺关系密切，无法分离或分离可能出血者，可一并切除脾动静脉（Warshaw法），注意保留胃短或胃网膜左血管，以保障脾脏血供。Warshaw法：游离脾动静脉起始部，游离后，悬吊，在离断胰腺断端处用血管夹或血管闭合器离断脾脏血管，连同远端胰腺一并游离胰腺至胰尾脾门处，远离脾门分离出脾动静脉，分别钳夹后离断，或游离脾门血管后用血管闭合器一并离断脾脏血管，连同远端胰腺一并切除。注意观察脾脏颜色，如发现脾脏出现缺血坏死面积超过50%，应连同脾脏一并切除。

   8．处理胰腺断端出血，必要时连续缝合断端，连续缝合能有效减少出血，但不能减少胰瘘的发生。

   9．标本的取出，扩大穿刺孔后取出，冲洗腹腔，放置引流管并缝合切口。

  四、腹腔镜胰腺中段切除术

（一）手术适应证和禁忌证

   1．适应证：①胰腺中部良性或低度恶性肿瘤，切除后剩余胰腺至少>5 cm；②肿瘤可能侵及胰管。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离显露病灶，肿瘤过大、侵犯邻近脏器及大血管、无法安全进行腹腔镜下操作，病变影响显露和分离，病灶过大、位置过深。

（二）手术体位及操作孔布局

手术体位及操作孔布局参照腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。

 （三）手术步骤

   1．腹腔镜下探查：明确有无腹腔转移及局部严重侵犯情况。

   2．打开胃结肠韧带：超声刀选择胃结肠韧带无血管区，向胰腺头侧大可至胃网膜右静脉处即可，向胰腺尾部打开胃结肠韧带，充分显露肿瘤即可，再次评估胰腺肿瘤位置、大小及其周围组织关系情况。

   3．游离胰腺：游离胰腺下缘，向胰腺头侧游离，至肠系膜上静脉右侧，经肠系膜上静脉，游离胰腺上缘，打通胰腺后方通路，注意保护好肝总动脉，经胰腺后方隧道，将胰腺进行悬吊。胰腺颈部结构复杂，后方有肠系膜上静脉、下静脉和上动脉，以及上方胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动和静脉等，游离胰腺上缘、下缘，可以采用超声刀或电钩游离，电钩游离相对精细，超声刀能够有效止血，也可采用电剪刀、双极电凝等能量器械进行游离。

   4．离断近端胰腺：悬吊胰腺，经胰腺后方隧道，选用切割闭合器缓慢切割及离断胰腺，离断过程中，缓慢压榨胰腺组织，闭合速度尽可能放慢，防止快速离断过程中，导致胰腺组织撕裂。切割时注意观察胰腺上缘的肝总动脉，防止闭合器同时闭合血管。

   5．胰腺断端止血：多数情况下，胰腺断端的止血可以采用双极电凝止血；部分情况下，有明确活动性出血，特别是胰腺上缘动脉出血，应采用可吸收夹夹闭或对于断面进行连续缝合。

   6．肿瘤的游离及切除：向远端牵拉胰腺及肿瘤部分，沿脾动、静脉游离远端胰腺组织，胰腺供应血管，采用可吸收夹或外科夹进行夹闭，游离肿瘤左侧缘2 cm后，采用超声刀或电凝钩进行远端胰腺的离断，完整切除肿瘤标本，断面可百克钳止血处理。

   7．远端胰腺断端和胰管的处理：远端胰腺的离断，可以采用超声刀进行直接离断胰腺或电钩离断，断面出血，采用双极电凝进行临时止血处理，处理后，仍需要采用断面缝合方式进行止血，确保断面止血牢靠；缝合前最好能明确胰管位置，置入胰管后并行可吸收线固定胰管支架管，再行断端缝合止血；对于胰管不扩张，且胰管位置难以明确时，而应对活动性出血位置缝扎止血，其他部位适当百克钳进行创面止血处理。

   8．空肠离断和吻合：距离空肠屈氏韧带40 cm，打开空肠系膜，选无血管区或离断空肠系膜血管弓后，离断空肠，适当游离，并行远端空肠与近端空肠的侧侧吻合。

   9．胰胃或胰肠吻合：①胰胃吻合，根据远端胰腺断端宽度，纵行切开胃厚壁全层，胰腺断端包埋，如胃内进行全层间断缝合即可。②胰肠吻合，步骤同开腹手术，将离断空肠远端上提，吻合方式仍采用胰腺断端与空肠的端侧吻合。

10．标本的取出及置入引流管：吻合完成后，将标本置入内镜下一次性取物袋内，扩大主穿刺孔后，将标本完整取出，经右侧穿刺孔置入引流管1根或2根，引出体外。胰腺断端可以适当放置止血材料。缝合手术切口及固定引流管。

  五、腹腔镜胰十二指肠切除术

  （一）手术适应证和禁忌证

   1．适应证：壶腹周围肿瘤，如胰头部肿瘤、胆总管下段肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠肿瘤等。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹，腹腔内粘连难以分离暴露病灶，肿瘤过大、侵犯邻近脏器及大血管、无法安全进行腹腔镜操作，病变影响显露和分离。

（二）手术体位与操作孔布局

1．手术体位：一般选取平卧、头高足低位。患者双下肢是否分开及术者站位，可根据术者的自身经验和习惯决定。

2．操作孔布局：以5孔法为主。观察孔位于脐上或脐下；主副操作孔位于患者左侧，2个助手孔位于患者右侧，4孔与观察孔成大“V”字形。操作孔数量及布局可根据术者经验及结合患者体型做适当调整。

  （三）手术步骤

 1．探查及可切除性评估：①探查腹腔有无远处或广泛转移。②打开胃结肠韧带，显露胰腺颈部，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉，游离结扎胃结肠干，建立胰腺颈部后方隧道；必要时可以采用术中超声探查胰腺头颈肿瘤侵犯情况。③下降结肠肝曲，行Kocher切口游离十二指肠后方，分离胰头及十二指肠后缘结缔组织，显露下腔静脉、左肾静脉和腹主动脉。应尽可能分离至肠系膜上动脉和腹腔动脉根部。对于腹主动脉周围淋巴结，可根据病变性质及结合术中情况决定是否清扫并送病理检查，明确有无转移。

 2．切除（切除的顺序可根据术者习惯做适当调整）：①先行离断胃，游离及结扎胃大小弯侧血管弓并离断，切割闭合器离断胃；对于保留幽门的胰十二指肠切除术，解剖离断胃网膜右动、静脉，胃右动、静脉及十二指肠球部后距离幽门环约3 cm用切割闭合器离断十二指肠。②游离及解剖肝总动脉，肝固有动脉，清扫第8组淋巴结；解剖肝门、骨骼化肝十二指肠韧带；沿门静脉仔细游离解剖，显露门静脉全程。需注意门静脉的3个主要分支，左侧为胃左静脉，前方为胆管分支，右侧为胰十二指肠上静脉。进一步清扫第12p组淋巴结。③胃右动脉处理，胃右动脉，相对表浅，较为容易显露，胃右动脉可以采用外科夹或可吸收夹夹闭后离断。④胃十二指肠动脉处理，沿肝总动脉鞘显露胃十二指肠动脉根部，可吸收夹结扎或缝扎后离断；胃十二指肠动脉动脉处理，为腹腔镜胰十二指肠切除术中较为困难及重要的一步。部分病例，胰腺肥厚或血管周围脂肪组织较多时，直接显露胃十二指肠动脉困难，需要先行离断胰腺颈部后，再行胃十二指肠动脉解剖，但此种情况，因胰腺供血部分来源于胃十二指肠动脉，出血相对较多。 ⑤离断胰腺颈部，游离胰腺上下缘，处理胰腺上下缘静脉支后，打通胰腺后方隧道，明确有无肿瘤侵犯情况，必要时可以经胰后隧道置入硅胶尿管，采用电凝钩或超声刀离断胰腺颈部，主胰管用剪刀离断。⑥离断空肠，上翻结肠及系膜，超声刀游离空肠起始段及其系膜，直线切割闭合器切断空肠。根据患者术中情况，可以由结肠上区，即肠系膜上静脉右侧，将近端空肠游离并脱出后，在结肠上区进行空肠系膜的离断及空肠离断；部分患者因空肠起始段粘连相对较重，难以经肠系膜上静脉右侧脱出，需将横结肠上翻后，显露屈氏韧带处，经结肠下游离空肠并离断空肠后，方能经肠系膜上静脉进行拖出。⑦离断钩突，胰腺钩突离断时，术者可站位于患者右侧，助手显露并将肠系膜上静脉向左侧牵拉（必要时可将肠系膜上静脉悬吊），以显露胰腺与肠系膜上静脉之间组织间隙，结合术中情况用超声刀、钛夹（或合成夹或可吸收夹）夹闭、结扎或缝扎胰腺至肠系膜上静脉或门静脉细小血管分支；沿肠系膜上动脉自下向上方逐步离断胰腺钩突，完整切除肠系膜上动脉右侧180°的淋巴、神经及脂肪组织，同时需注意保护肠系膜上动脉及变异的肝右动脉。⑧胆囊游离和胆总管离断及标本移除，胆囊与胆总管处理为腹腔镜胰十二指肠切除的最后一步，游离完胰腺钩突部后，沿门静脉向上游离，显露胆囊动脉，夹闭及离断胆囊动脉，夹闭胆囊管，完整游离胆囊，显露胆总管，经胆囊管上方，离断胆总管，将切除标本装入一次性取物袋取出。

   3．消化道重建：①胰腺空肠吻合，胰管空肠吻合方式众多，建议根据患者胰管直径、胰腺质地及术者经验做适当调整。常见的胰肠吻合方式有黏膜对黏膜吻合，胰腺断端捆绑，胰肠端侧吻合（4-0血管缝线，前、后壁各1层，胰管空肠吻合加固2针）。②胆肠吻合，采用4-0～5-0可吸收线行单层连续缝合。③胃肠吻合或十二指肠空肠吻合，胃肠吻合可以采用腹腔镜下缝合方法，也可采用切割闭合器吻合方法；十二指肠空肠吻合多采用腹腔镜下缝合方法。

   4．放置引流管和标本的取出：检查吻合口，胆肠吻合口后方留置1根或2根引流管，胰肠吻合口上、下各放置1根引流管，引流管两两并行自右侧戳孔处引出或经手术操作孔引出，经脐下切口标本的取出，关闭腹壁戳孔，术毕。

  六、经腹腔入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术

（一）手术适应证和禁忌证

  1．适应证：①临床证实为感染性坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis, NP）（脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。②缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③坏死物主要聚集于胰腺上方、小网膜囊区和胰腺后方小范围。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹患，腹腔内致密粘连、病变过于接近大血管、病变过大、无法安全进行腹腔镜下操作，位于肠系膜根部大范围坏死物及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。

  （二）手术体位与操作孔布局

   1．手术体位：一般选取平卧、头高足低位；患者双下肢是否分开，可根据术者的习惯和自身经验决定。

   2．操作孔布局：脐下建立气腹，作为观察孔，取4孔或3孔法操作。根据术者站位（术者站位于患者右侧，操作孔分别于剑突下3 cm、左锁骨中线肋缘下3 cm和右锁骨中线肋缘下3 cm建立）及腹腔内坏死物聚集的位置进行选择操作孔。

  （三）手术步骤

   1．首先术者左手用无损伤钳将胃向上牵拉，助手用无损伤钳将横结肠向下牵拉，使胃结肠韧带保持一定张力，超声刀自胃网膜血管弓下方横行打开胃结肠韧带，探查小网膜囊，联合术中腹腔镜下超声可确定坏死组织部位及其与周围组织之间关系，特别是毗邻重要血管，避免术中损伤血管出血。

2．超声刀打开胰腺被膜，清除胰腺后方坏死组织及胰周渗液，同时清创小网膜囊，需要注意的是清除不可过度，负压吸引压力不易过高，避免术中及术后出血的发生。

3．手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕后，在小网膜囊及坏死组织聚集包裹处放置双套管引流冲洗装置。  

七、经腹膜后入路腹腔镜坏死性胰腺炎清创引流术

  （一）手术适应证和禁忌证

    1．适应证：①临床证实为NP（脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺涂片或培养查见细菌或真菌），伴临床病情恶化，尤其当坏死灶已形成包裹。②缺乏感染性坏死的证据，但急性胰腺炎发病后器官功能衰竭持续数周，尤其当坏死灶已形成包裹。③坏死物位于肠系膜根部大范围，以及腹膜后两肾之间下达盆腔大量坏死聚集物。

   2．禁忌证：①难以耐受气腹；②腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，无法安全进行腹腔镜下操作；③坏死物位于小网膜囊内。

（二）手术体位与操作孔布局

   1．手术体位：一般选取右侧卧位，腰部垫高。

   2．操作孔布局：主操作孔(12 mm)在第12肋下缘2 cm腋后线交界处，横行切开1.5～2.0 cm，钝性分离后，气囊充气300～500 ml以建立腹膜后间隙；手指引导下于腋前线与肋弓下2 cm交界处插入第2个Trocar (5 mm)作为辅助操作通道；第3个穿刺孔在腋中线与髂嵴上缘2.0～3.0 cm交界处，手指引导下插入第3个Trocar (10 mm)作为腹腔镜观察通道。

（三）手术步骤

   1．超声刀沿肾前筋膜向上、向内逐步分离进入肾前间隙并扩展肾周间隙，结合术中腹腔镜下超声可显露肾周坏死组织聚集形成的脓腔并可扩展到腹膜后间隙，无损伤钳及低压的负压吸引器清除胰周坏死组织及积液。

   2．手术创面可生理盐水冲洗，手术创面彻底止血，清创完毕在腹膜后放置双套管引流冲洗装置；术中使用腹腔镜下超声技术，一方面可以便捷找到脓腔，另一方面可以避开毗邻大血管起到指引作用。

脾脏是人体最大的免疫器官，具有造血及免疫功能。脾切除的手术指征包括脾脏外伤、脾肿瘤和门脉高压症，以及遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜等血液系统疾病。1549年，意大利Adriano Zaccaria 教授为1 例脾大患者施行了开腹脾切除术；1991年，澳大利亚Delaitre 等首次报道了腹腔镜脾切除术；国内胡三元、许红兵等于1994年率先在国内开展腹腔镜脾切除术。较开放脾切除术，腹腔镜脾切除具有微创、术后康复快、术野清晰和开阔等优势，此后逐渐在临床得到推广应用。随着对脾脏免疫功能研究的深入，保留脾脏的手术临床应用日益广泛。腹腔镜脾部分切除在切除脾脏占位的同时，最大程度地保留了脾脏的功能，避免了脾切除术后凶险性感染等严重并发症的发生。另外，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张，临床应用亦日益广泛，其安全性及有效性已得到证实。笔者参考国内外文献及本单位经验，介绍常见腹腔镜脾脏手术的操作指南。

  一、手术适应证与禁忌证

1．适应证：脾外伤、脾脏良（恶）性肿瘤、需要行脾切除的血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜、溶血性贫血及脾淋巴瘤等。

2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括心肺功能差、难以耐受气腹患；既往上腹部手术史、腹腔粘连严重、腔镜下操作困难。巨脾为相对禁忌。

二、手术体位和操作孔及气腹压力的选取

1．手术体位：一般选取平卧、头高足低位，左季肋区垫高，右侧斜位30°；患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定。

2．操作孔布局：取4孔法操作，脐下建立气腹，作为观察孔。操作孔分别位于剑突下肝圆韧带左侧、左锁骨中线肋缘下3 cm（主操作孔）和左腋前线肋缘下3 cm。Trocar具体位置需根据脾脏大小进行调整。

3．气腹压力：建议二氧化碳气腹压力维持在12～14 mmHg，避免较大幅度的气腹压变化。

  三、常见术式

  （一）腹腔镜脾切除术

   1．用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带。

   2．将脾下极向上向内侧挑起，显露脾肾韧带，用电凝钩或超声刀切断脾肾韧带。

   3．切断胃结肠韧带，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。

   4．游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。

   5．于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用7号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。

   6．处理脾门：脾门处理有两种方法，一种方法可于脾门处依次分离脾动静脉及其分支，外科夹夹闭后分别予以切断；另一种方法可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，可根据术者习惯及患者具体情况选择使用，使用腔镜下直线切割闭合器切断脾蒂时，应注意勿损伤胰尾和胃壁。

   7．将脾脏置入一次性取物袋内，免疫性血小板减少性紫癜或遗传性球形红细胞增多症患者的脾脏可用卵圆钳或血管钳从袋内将脾夹碎后经脐部戳孔取出。如患者为脾恶性肿瘤、淋巴瘤等恶性疾病，脾脏标本需完整取出者，可将一次性取物袋拖至下腹部，经耻骨上方切口取出，以获得更好的美容效果。取脾脏标本时注意不要把一次性取物袋戳破，预防术后脾种植的发生。

   8．检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。

（二）腹腔镜脾部分切除术

   1．拟行腹腔镜脾上极切除的患者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。

   2．于胰腺上缘解剖出脾动脉主干，悬吊备用，以备术中发生意外出血时阻断用。

   3．沿脾动脉主干向脾门方向解剖脾动脉，辨认脾动脉发向不同脾叶的脾叶动脉，外科夹夹闭后切断拟切除脾叶动脉。

   4．观察脾脏表面有无缺血线，部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲，需仔细解剖辨认。如果结扎了病变相应的脾叶动脉，相应脾脏颜色仍有部分未变化，则证明仍存在其他血管供血，应继续解剖、辨认后切断。

   5．用超声刀和电凝钩于距血运分界线缺血端约0.5 cm 处离断脾脏。

   6．观察残余脾脏颜色，保证血供正常，创面以氩气刀或电凝止血，必要时创面可放置止血材料，预防术后出血。

   7．将切除标本置入一次性取物袋内后，经脐部戳孔取出。

   8．检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。

  （三）腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术

   1．用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带，如有曲张血管需用外科夹夹闭后切断。

   2．显露脾肾韧带，用超声刀游离切断脾肾韧带，部分门脉高压患者腹膜后静脉丛曲张严重，游离脾肾韧带过程中应紧贴脾脏游离，避免间隙走深后，进入肾前间隙，损伤腹膜后曲张静脉，引起大出血。

   3．切开胃结肠韧带，于弓内游离切断胃大弯侧血管，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。

   4．游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。

   5．于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用7号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。

   6．处理脾门：门脉高压症患者脾门血管扩张迂曲，逐一解剖切断出血风险较高，可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，注意勿损伤胰尾和胃壁，完整切除脾脏。

   7．将胃向上掀起，显露胃胰皱襞，解剖显露胃冠状静脉后外科夹夹闭后切断。

   8．打开小网膜，游离胃小弯侧，自下向上，至食管下端6 cm左右，依次游离切断胃冠状静脉胃支、食管支、高位食管支及可能存在的异位高位食管支。

   9．游离切断胃后血管，结扎切断左膈下静脉。

   10．检查食管、胃壁有无损伤，必要时缝合，将胃壁浆膜化，避免术后胃漏的发生。

   11．仔细检查创面，严密止血。

   12．将脾脏标本置入一次性取物袋内夹碎后，经脐部戳孔取出。如脾脏标本巨大，可将脾脏标本切为2～3部分，用卵圆钳或血管钳将切开的脾标本放入一次性取物袋内，取脾脏标本时注意勿将脾组织洒落在腹腔内，避免术后脾种植。

   13．脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。

四、腹腔镜脾囊肿开窗引流术

   1．根据囊肿所在部位，如囊肿位于脾上极者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。

   2．囊肿显露充分后，可用超声刀，沿囊壁边缘，尽可能多的将囊壁切除，充分开窗。

   3．吸净囊液，观察囊壁有无出血，必要时创面用电凝止血。    4．检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾囊肿囊腔内放置引流管，自左下腹引出固定。