医加医疗

　　日前，“一堂有温度的中医课：学生上课生病，老师停课扎针治疗”一文被各大媒体疯转。文章记录的是发生在南方医科大学中医外科学课堂上的一幕：一位学生课上突感不适，中医老师赖梅生暂停讲课为其扎针治疗;治疗结束后，学生状态也随即好转。这让我们再次见识中医在急救方面的优势和确切疗效。但临床中，人们对中医优势的认识往往局限在慢病领域。本期，我们邀请中华中医药学会急诊分会主任委员、北京中医医院院长刘清泉就我国中医急诊学历史、现状及未来发展方向做一梳理。

　　“中医只能治慢病”是误解

　　记者：长时间以来，很多人认为中医是个“慢郎中”，不擅长治疗急危重症，救急主要靠西医。真的如此吗？

　　刘清泉：在西医尚未全面传入中国之前，中医是中国唯一治病救人的学科。现如今，在百姓心中，中医是养生和治疗慢性病的手段。这其实是一种误解。中医学的属性首先是“医学”，而医学的第一要务是救死扶伤，如果连急症、危症、重症都不能处理，如何能称之为医学？

　　虽然中医在慢性病、康复治疗方面有一定的经验和基础，但我国几千年来医学的核心之一就是包含急诊、急救等救命之术的中医急诊学。中医最大的优势在于急症、重症的诊断与治疗。从中医学术几次大的飞跃和中医学发展最为繁荣的几个阶段看，都与中医药治疗急症、危重症密切相关。

　　中医理论的经典著作是《黄帝内经》，在《阴阳应象大论》篇中有很大篇幅介绍“煎厥”“薄厥”等急性病的发生机制、原理及基本处理原则。东汉张仲景的《伤寒杂病论》奠定了中医治疗学的基础，包括治疗伤寒和杂病两部分。伤寒部分聚焦当年外感病急性发作，对传染性和感染性疾病有着高度的概括，其中记载的113张方子，至今仍行之有效;杂病部分论述诸如胸痹、心痛、百合病、狐惑病等非传染性疾病导致的急性发作，并给出有针对性的治疗方法。而“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，说明当时流行疾病之危重，侧面反映《伤寒杂病论》所治疗疾病多是急危重症。晋代葛洪的《肘后备急方》记述的是治疗各种急危重症的单方、验方，急症、危重症的用药和处理方法都囊括其中，可以说是中医的第一部急救手册。

　　在金元时期，中医的发展空前繁荣，但最为突出的还是对危重症的治疗。中医学发展的另一个飞跃是在明清时期，其学术上最为重大的进展是温病学说的兴起。实际上，当时的温病主要是指各种烈性的传染病，当然也属于危重病的范畴。所以，不难看出，中医学学术的发展离不开中医急诊学的突破。

　　而不同历史时期流传下来的方子，如麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤、大青龙汤、银翘散、桑菊饮、清营汤、犀角地黄汤及承气类的方剂，至今仍是临床治疗急危重症必选的主方。

　　除了内服汤剂，中医对一些外伤的急救处理也有丰富经验。冷兵器时代的刀枪剑戟造成了很多外伤，如骨折、胸外伤、腹外伤，中医既有缝合术、接骨术，还有外敷消肿止痛、活血化瘀等方法，确实也挽救了无数的生命。

　　那么，为何说中医是个“慢郎中”呢？中医不是疗效慢，而是治疗的慢性病太多，给人造成了一种“中医只能治疗慢性病”的假象。临床中发现，在辨证准确、用药精当的前提下，看似越急越重的病，起效也就越快。

　　针刺擅长救急，艾灸可治重症

　　记者：针灸作为中医传统疗法之一，为何用它急救的事件频频见诸报端？

　　刘清泉：相对于中医其他疗法，针灸疗法使用器具较为简单，可随身携带、随时随地应用，尤其便于在如突然晕倒、腹痛、心绞痛等仓促之际用于急救。

　　在南方医科大学课堂上的一幕，并非针刺救急的偶然事件。我本人上大学期间，在针灸课堂上也有过突然发热、头痛及全身不适，老师在课间给予针刺大椎穴，并拔了一个火罐，10分钟后，症状消失，与南方医科大学课堂上的那一幕如出一辙。工作后，此类事件更是十分常见。记得我院急诊科曾接诊一位来华旅游的外国友人，主诉突然急性腹痛，排除了常见的急腹症外，取义“肚腹三里留”，给他在双侧的足三里和阳陵泉施针。令他意想不到的是，不到10分钟，症状就缓解了。因为针灸治疗范围广，见效快，效果显著，不仅被国人认可，而且早已走向世界，目前在183个国家和地区得到应用。

　　针灸是针法和灸法的合称。针刺是中医急救的最核心办法，穴位灸是治疗重症和大病的有效手段。国医大师贺普仁在世时，曾向我介绍隔盐隔姜灸神阙治脱证的经验，效果非常显著。他说治疗过一位中风出现脱证(类似现在的休克)的病人，未借助其他方法，仅仅如上法灸神阙24小时，患者就被抢救回来了，如今依然健在呢。

　　临床研究创新应聚焦急重症

　　记者：治疗急症、危重症本来是中医的优势，为何现在却变成了弱势学科？

　　刘清泉：随着社会的发展和现代医学的涌入，相对而言，从事中医急诊的人越来越少了，很多中医药学者也逐渐将研究重点转向慢性病的防治上。

　　近百年来，尤其是二十世纪四五十年代以后，整个中医的发展并不是很快。从某种意义上说，中医的疗效甚至在退化。究其原因，其中很重要的一点是中医把研究对象搞错了，重点放在慢性病的治疗上，忽视了中医的真正优势是急危重症。

　　此外，还有两个关键因素。一是很多从事中医急症研究的医者信心不足。他们没有太多的急症救治经验，不知道自己使用中药能否把病人治好，因此在临床上中西药混用，中药和西药都在起作用，到头来不知道是中药起效，还是西药起效，这也说明他们没有正确认识到中医在治疗危重症上的优势和确切疗效。二是一些从业人员用西医思维理解中药，丧失了辨证的能力，只会辨病。如冠心病用活血化瘀、扩张动脉的药，肺炎用清热解毒、杀灭细菌的药，这种用药方法与中医的辨证论治相差甚远。因为没有辨证用药，疗效自然很难保证，有人就会认为是药不好，实际是没有按照中医的理法方药用药而已，这在一定程度上限制了中医药在急症临床中的应用。

　　长远发展需走规范化道路

　　记者：为了推动中医急诊学的发展，中医界的前辈做了哪些努力，主要目的是什么？

　　刘清泉：实际上，从20世纪80年代开始，一些有识之士就已经把研究重点转移到危重症上了。那时候，我国还专门成立了11个中医急诊研究协作组，进行了一些临床和实验室的研究。如急性脑血管病，中医治疗非常有优势，但疗效并不是非常好，这主要是因为治疗方法混乱，临床研究缺乏科学性，不能形成共识。以王永炎院士、国医大师任继学等为首的研究团队开展了脑出血急性期应用活血化瘀治疗研究，开启了中医关于急症研究的新征程。其后，还有董建华院士的外感热病研究，上海中医药大学附属曙光医院王左教授的厥脱证研究等，都取得了卓越的成果。

　　政府机构和中医药院校等也对中医急诊的发展给予很多关注和支持。1997年，国家中医药管理局在全国10家医院建立了中医急症中心。20世纪90年代，国医大师任继学主编了第一部《中医急诊学》教材，北京中医药大学成立了全国首个中医急诊教研室，中华中医药学会成立了急诊分会。“十五”期间，我协助北京中医药大学东直门医院姜良铎教授主编了国家级规划教材《中医急诊学》，此后，全国高等中医药院校陆续开设了中医急诊学课程。2007年，国家中医药管理局确立了21个中医急诊临床基地建设单位，目的是拓展中医急症，发展中医急诊学;2011年，又制定了《中医医院急诊科建设与管理指南》。至此，中医急诊从专科到学科，走上了规范化的发展之路。

　　现代科技可融入中医救治

　　记者：一些中医排斥现代科技手段，您怎么看？

　　刘清泉：目前，中医急诊临床研究聚焦于流感的防治、相关急性重症感染性疾病(如脓毒症、休克等)、细菌耐药的防治、危重症多器官功能损伤等核心问题。针对这些疾病，西医有完整的救治体系，但是效果都不太理想。他们的“山穷水尽”，或许就是中医的“柳暗花明”，反之亦然。所以，这两个学科需要扬长补短，优势互补。

　　现在医院有了现代科技作为支持手段，中医药的使用机会更多，禁忌更少，积累经验也更加迅速。近年来，我们一直在探索如何把现代的科学技术如呼吸机、血滤等融入中医救治体系中。这些设备和仪器是中性的，没有中西之分，为什么不能拿来为我所用呢？

　　如呼吸衰竭病人首先考虑上呼吸机，但是后续的呼吸机依赖、感染问题及营养问题等困扰着临床医生，而且可能因为这些问题使机械通气失败而导致病人死亡。临床研究中，我们发现呼吸机具有独参汤、参附汤的作用，可以回阳救逆，但是它的作用更强。通过把中医的“道”和西医的“术”很好地结合起来，正确使用中医药，临床中减少了患者的上机比例，缩短了上机时间，达到了良好的效果。

　　通过治疗一个危重症病例，找到一个切入点，逐渐扩展到一个面。未来，我们希望在危重症治疗过程中，因为有了中医的参与，死亡率会明显降低，中医不再可有可无，而是必不可少。

　　让冰冷的医学变得有温度

　　记者：仁心仁术让冰冷的医学变得有温度，中医医生如何更好地践行职业精神呢？

　　刘清泉：现在的一些中医大夫不自信、不自强、不自立、不自觉，不敢接收危重症患者;还有一些人盲目自大，认为中医无所不能。所以，才逼中医走上了不擅长的道路。中医急诊很考验医生的功力，生死有时候就在一瞬间，辨证、用药对与不对，结果大相径庭。

　　医学是一门有温度的科学，而不是冷冰冰的。中医医生只有练好内功，才能“该出手时就出手”。除了要加强中医经典如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等的学习和应用，还需掌握扎实的现代医学急救知识，以弥补中医在急救技术上的不足。

　　中医医生不但要主动研究中医急诊专业的急症、危重症，还要善于并敢于运用现代科技手段救治急症、危重症。通过从不同角度、不同领域对其进行研究和探索，使中医在危重症领域覆盖的点越来越多、面越来越广。唯有传承创新，才能推动中医学术不断向前发展。（记者王宁）