2020-12-29
医加医疗
找医械 上医加
半年查处1.2亿医保违规资金
国家医保局局长胡静林曾表示，要营造一个高压态势来扭转当前的骗保局面，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。那么，医保资金违规使用情况如何？近日，四川在线透露的一组数据，令人震惊。
据四川在线报道，今年5月份，南充市医保局开展“两双两专”专项检查工作，半年来成效显著。截止11月底，南充市共查处违规医药机构2375家（次），涉及违规费用近1.2亿元。
同时，暂停医保服务协议或暂停医保结算58家，解除医保服务协议13家，移交公安问题线索18件，移交卫健委问题线索20件，移交纪检监察问题线索10件，暂停医保医师资质7人。
据介绍，所谓“两双两专”工作机制，“两双”就是检查双随机、处置双管辖，“两专”就是专家检查配套专项检查。
据报道，以普外科、骨科领域为例，南充市医保局从全市专家库随机抽取医疗专家10名，医保专家20名，从南部县医疗系统中随机抽取16家医疗机构近500份骨科、普外科病历，会商医保监管疑难杂症30余条，查处违规金额400余万元。
南充市医保局还出台了《关于加强对定点医疗机构骨科、普外科等手术类相关医保服务行为监管的通知》的规范管理文件，切实规范了全市骨科、普外科诊疗与收费行为。
骨科、普外科专项整治来了！
实际上，南充市医保局针对骨科、普外科的专项整治早有端倪。今年7月份，南充一位医生向江淮医学透露，南充市医疗保障局下发了《南充市医疗保障局关于加强对定点医疗机构骨科、普外科等手术类医保服务行业监管的通知》的征求意见稿。
在这份网传的征求意见稿中，南充市医疗保障局对医疗机构骨科、普外科的监管可谓非常严格。
意见稿提出要加强对手术类科室的监管，在骨科、普外科等实行医保支付限制，具体举措有：
病人在一次住院期间行椎间盘射频消融或臭氧消融，医保支付均不超过1次；
骨骼牵引术、颅骨牵引术等骨科牵引及其手法整复同部位医保支付不超过2个计价单位；
骨微动力系统项目收费已包括旋切工具、刀具等相关材料消耗，同时不得再收取电钻加收费用；
断指再植术手术费用三甲1040元每指(趾)，三乙930元每指(趾)，二甲820元每指(趾)，ニ乙770元每指(趾)，一级690元每指(趾)，任何医院不得再分解收费。
与此同时，南充市对医保医务人员加强信用管理。
征求意见稿提出，重点打击医患勾结隐瞒病情、伪造医疗文书、提供虚假票据、虚假检查治疗等欺诈骗保行为。一经发现，涉嫌造假金额5000元以下，在全市暂停医保医务人员资格6个月，造假金额超过5000元以上或伪造病历资料超过二次的，不仅会被移交到公安部门追究其刑事责任，也会在全市范围内取消医保医务人员资格。
这一征求意见稿曾被称为“史上最严医保新规”。有业内人士分析，随着医保基金监管的升级，未来对于各科室的监管举措将逐步细化，而对于涉及欺诈骗保的医疗机构及医务人员，也将会受到越来越严厉的处罚。
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